PUNKIN PUREMA AIHEUTTAA PELKOA LYMEN TAUDISTA

[Bb]

Punkin purema aiheuttaa pelkoa Lymen taudista

16.12.2009

Herra M. oli kuuden vuoden ajan työskennellyt suuren yliopiston klinikan lääkäriharjoittelijana (NP = nurse practitioner http://en.wikipedia.org/wiki/Nurse_practitioner ). Myös toinen lääkäriharjoittelija ja lääkäri olivat töissä klinikalla eri vuoroissa.

Herra M:n tavanomaiseen päivään kuuluivat flunssat, korva- ja kurkkutulehdukset sekä satunnaiset mononukleoositapaukset. Joskus harvoin joku opiskelijoista sairastui niin vakavasti, että joutui paikalliseen sairaalaan. Työ ei ollut vaativaa, mutta se oli vakaata.

Eräänä iltapäivänä klinikalle tuli opiskelija, joka oli poissa tolaltaan. 20-vuotiasta neiti H:ta oli purrut punkki, kun hän oli ollut ulkoilemassa aamulla. Herra M. tutki neiti H:n sääressä olleen pureman ja varmisti, ettei punkki ollut enää puremakohdassa.

Kun opiskelijaneitoselta kysyttiin, miten ja milloin hän huomasi pureman, hän vastasi: ?Tunsin piston jalassani ja kun katsoin alas, huomasin punkin purevan minua. Nyt minulla varmaan on Lymen borrelioosi, joten tulin testeihin ja saamaan antibiootit.?

?Miten kauan tästä on??, kysyi herra M.

?Noin seitsemän tuntia?, vastasi neiti H.

Herra M. selitti neiti H:lle, että oli liian aikaista nähdä, olisiko tytöllä Lymen borrelioosia. Hän sanoi myös, että se oli aika epätodennäköistä, koska punkki oli ollut ihossa kiinni niin lyhyen ajan.

?En voi tehdä borrelioositestiä?, sanoi herra M., ?koska vasta-aineet tulevat esiin vasta neljän tai kuuden viikon kuluttua. Seitsemän tunnin päästä ei voi vielä tietää tilannetta. Oireiden kehittyminen kestää yleensä kolmesta kolmeenkymmeneen päivään.?

?Antakaa minulle sitten antibiootit?, neiti. H. vaati. ?En halua sairastua borrelioosiin.?

?Valitan,? herra M. vastasi. ?En voi määrätä antibiootteja. Niitä ei ole syytä määrätä tässä vaiheessa. Itse asiassa sitä ei suositella.?

Potilas vaati vaatimistaan toistaen, että tarvitsi antibiootteja ja pelkäsi saavansa borrelioosin.

Herra M. toisti selityksensä tyynesti ja sanoi, että potilas saisi tietysti pyytää toisenkin lausunnon, jos vastaus ei kelvannut. Opiskelija ryntäsi ulos klinikalta. Herra M. kirjoitti muistiinpanoihinsa, että oli tutkinut pureman, todennut, että vielä oli liian varhaista ottaa verikokeita ja kieltäytynyt määräämästä antibiootteja potilaan toivomuksesta huolimatta. Hän totesi myös, ettei potilaalla ollut borrelioosioireita (esim. ihottumaa, väsymystä tai kuumetta).

Puolitoista vuotta myöhemmin herra M. sai tiedon, että neiti H. oli haastanut hänet oikeuteen hoitovirheestä. Papereissa kerrottiin neiti H:n saaneen borrelioosin, mutta tautia ei ollut diagnosoitu eikä hoidettu kuukausiin. Tämän vuoksi neiti H:lla oli nyt toistuvia niveltulehduksia, nivelkipuja sekä hermosto-oireita.

Herra M. otti heti yhteyttä vakuutusyhtiönsä määräämään puolustusasianajajaan. Asianajaja kyseli tarkoin, miksi herra M. ei ollut määrännyt antibiootteja, sekä mitä ohjeita herra M. oli antanut neiti H:lle. Kysyttyään lääketieteellisen asiantuntijan mielipidettä asianajaja neuvoi herra M:ää olemaan sopimatta tapausta oikeuden ulkopuolella.

Oikeudessa neiti H. todisti ensin ja kuvaili itkunsekaisesti päivittäisiä elämää rajoittavia kipujaan. Potilas kertoi käyneensä klinikalla kertomassa herra M:lle punkinpuremasta ja borrelioosipelostaan. Potilas sanoi, ettei herra M. halunnut auttaa millään tavoin.

?Vaadin herra M:ltä antibiootteja?, opiskelija kertoi valamiehistölle. ?Pyysin borrelioositestiä. Herra M. lähetti minut pois niine hyvineni.?

Seuraava todistaja oli tartuntatautien asiantuntija, joka kuvasi, miten borrelioosi tarttuu ja mitkä punkin välittämän taudin fyysiset oireet ovat. Kun asiantuntijalta kysyttiin hoidosta, hän vastasi: ?Potilaat, jotka saavat antibioottihoitoa varhaisessa vaiheessa, toipuvat yleensä täysin.? Hän päätti lausuntonsa sanomalla: ?Jos ongelmaa ei havaita tai hoideta ajoissa, seurauksena voivat olla pysyvät vammat.?

Tämän jälkeen haastajan asianajaja toi todistajaksi perhelääkärin. Tämä todisti, että olisi itse määrännyt antibiootit opiskelijalle ennaltaehkäisevänä toimena.

Puolustaessaan itse itseään herra M. selitti toimineensa CDC:n ohjeiden mukaisesti. Niissä suositellaan, ettei antibiootteja määrätä ilman varmuutta borrelioosista antibioottiresistenssin kehittymisen ja allergisten reaktioiden takia sekä siksi, että potilas saattaisi siten saada vääränlaisen turvallisuudentunteen. Kun herra M:ltä kysyttiin, miksei hän ollut määrännyt verikokeita, herra M. viittasi taas CDC:n ohjeisiin ja kertoi, että positiivisen testituloksen antavat vasta-aineet näkyisivät vasta neljästä kuuteen viikon kuluttua. Testit eivät olisi paljastaneet mitään neiti H:n vastaanottokäynnin aikoihin.

Puolustus toi todistamaan myös oman tartuntatautiasiantuntijansa, joka vahvisti herra M:n lausunnon CDC:n ohjeista ja ajasta, joka tarvitaan, ennen kuin testit paljastavat mitään.

Valamiehistö antoi tunnin kuluttua vapauttavan päätöksen.

Lakitaustaa

Jotta neiti H. olisi voittanut jutun, hänen olisi pitänyt pystyä todistamaan, että herra M . oli poikennut hyväksytystä hoitotasosta. Hoidon taso määritellään yleensä siten, että hoitoa verrataan hoitoon, jota muut lääkärit olisivat antaneet vastaavassa tilanteessa. Neiti H. uskoi, että koska herra M. ei määrännyt borrelioositestiä eikä ennaltaehkäisevää antibioottikuuria, tämä oli poikennut hyväksytystä hoitotasosta. Haastajan asianajaja yritti näyttää tämän toteen pyytämällä lausuntoa toiselta lääkäriltä, joka todisti, että olisi toiminut tapauksessa toisin. Koska herra M. kuitenkin noudatti CDC:n ohjeita, neiti H:lla ei ollut mahdollisuutta voittaa juttua, vaikka hän valitettasti saikin borrelioosin.

Itsensä suojaaminen

Herra M. toimi täsmälleen kuten pitikin. Hän noudatti normaaleja hoito-ohjeita ja selitti ne potilaalle kertoen miksei voinut määrätä antibiootteja borrelioosidiagnoosin puuttuessa sekä miksei verikokeita voitu ottaa tässä vaiheessa. Hän kertoi myös, että oli liian varhaista sanoa, oliko potilaalla borrelioosia vai ei. Kaikki tämä (sekä potilaan vastustus) löytyivät hänen muistiinpanoistaan.

Kuultuaan, että borrelioosin kehittyminen veisi kauemmin (jos sitä lainkaan kehittyisi), neiti H:n olisi pitänyt palata asiaan sopivan ajan kuluttua. Sen sijaan hän lähti klinikalta raivoissaan eikä tullut takaisin verikokeisiin. Kun tauti vihdoin diagnosoitiin, vahinko oli jo tapahtunut. Vaikka lopputulos oli valitettava, se ei ollut herra M:n syytä.

Neiti Latner, entinen rikosasianajaja, on lääketieteen alan freelance-toimittaja Port Washingtonissa, New Yorkin osavaltiossa.

_________________________________________________________________


Tick bite raises Lyme disease fear

http://mobile.clinicaladvisor.com//tick ... le/159784/

December 16, 2009

For the past six years, Mr. M had worked as a nurse practitioner in the medical clinic of a large university. Another NP and a physician also worked at the clinic, each covering different shifts.

Mr. M's typical day involved treating complaints of flu, ear infections, strep throat, and sometimes mononucleosis. On rare occasions, a student would be ill enough to warrant referral to the local hospital. While the work wasn't challenging, it was reliable and steady.

Late one afternoon, a student showed up at the clinic clearly upset. Ms. H, age 20 years, had been bitten by a tick while hiking that morning. Mr. M examined the bite on Ms. H's shin and determined that the tick was not lodged in the wound.

When asked how and when she noticed the bite, the student replied, ?I felt a sting on my leg and looked down to find this tick biting me. Now I probably have Lyme disease, so I came in to be tested and get antibiotics.?

?How long ago was this?? asked Mr. M.

?About seven hours ago,? replied Ms. H.

Mr. M explained to Ms. H that it was too soon to tell if she had Lyme disease. In fact, he continued, it was rather unlikely considering the tick had been attached for such a short time.

?I can't give you a blood test for Lyme disease,? Mr. M explained, ?because the antibodies don't show up in the blood for four to six weeks. Seven hours is really too soon to tell anything. Symptoms don't usually develop for three to 30 days.?

?Then give me antibiotics,? demanded Ms. H. ?I don't want to get Lyme disease!?

?I'm sorry,? replied Mr. M. ?I can't give you antibiotics. There is no reason to prescribe them at this time. In fact, it's not recommended.?

The patient became increasingly demanding, insisting that she needed antibiotics and was afraid of developing Lyme disease.

Mr. M calmly repeated his explanation and told the student that she was free to seek a second opinion if she wasn't happy with his answer. The student stormed out of the clinic. Mr. M noted in the chart that he had examined the wound, determined it was too soon for blood tests, and declined to give her antibiotics (despite her wishes). He also noted that she had no symptoms of Lyme disease (e.g., rash, fatigue, or fever).

A year and a half later, Mr. M was notified that he was being sued for negligence by Ms. H. The papers alleged that the tick bite had infected Ms. H with Lyme disease, which then went undiagnosed and untreated for months. As a result, she now suffers from permanent bouts of arthritis, joint pain, and neurologic complaints.

Mr. M immediately consulted with the defense attorney assigned by his insurance company. The attorney questioned Mr. M at length about why he hadn't prescribed antibiotics and what advice he had given Ms. H. After consulting a medical expert, the attorney advised Mr. M not to settle the case.

At trial, Ms. H took the stand first, tearfully describing her daily debilitating joint pain. She testified that she had gone to the clinic and told Mr. M about the tick bite and her fear of Lyme disease, claiming ?he wouldn't do anything to help me.?

?I begged him for antibiotics,? she told the jurors. ?I asked to be tested for Lyme disease. He sent me away with nothing.?

The next witness was an infectious diseases specialist, who described how Lyme disease is transmitted and the physical symptoms associated with this tickborne illness. When asked about treatment, the specialist explained, ?Patients treated with antibiotics in the early stages of the infection usually recover completely.? He concluded, ?If the problem is not diagnosed or treated promptly, permanent damage may result.?

The plaintiffs' attorney then introduced a family practice NP. This witness testified that she would have prescribed antibiotics to the student as a prophylactic measure.

Testifying in his own defense, Mr. M explained that he was following CDC guidelines, which recommend against prescribing antibiotics in the absence of known Lyme disease because of concerns about antibiotic resistance, allergic reactions, and the fact that it might give the patient a false sense of security. When asked why he hadn't ordered blood tests, Mr. M again referred to the CDC recommendations and told the jurors that antibodies which would indicate a positive test result do not appear for four to six weeks. Testing would have been inconclusive at the time that he saw Ms. H.

The defense also introduced its own expert in infectious diseases, who corroborated Mr. M's statement with regard to the CDC guidelines and the time needed before blood tests would reveal anything.

The jury deliberated for one hour before returning with a verdict finding Mr. M not liable.

Legal background

To prove her case, Ms. H had to show that Mr. M had deviated from the accepted standard of care. The most common legal definition of standard of care is how similarly qualified practitioners would have managed the patient's care under the same or similar circumstances. Ms. H was alleging that by not testing her for Lyme disease and not prescribing prophylactic antibiotics, Mr. M had deviated from the accepted standard of care. The plaintiffs' attorney tried to prove this by introducing an NP witness to testify that she would have handled the case differently. However, since Mr. M was following CDC recommendations, there was really no way for Ms. H to prove her case, despite the fact that she did, unfortunately, develop Lyme disease.

Protecting yourself

Mr. M did exactly what he should have done. He relied on standard practice guidelines and explained them to his patient, clarified for her why he could not prescribe antibiotics in the absence of a confirmed case of Lyme disease, explained the reasons why a blood test could not be performed at that time, and told the patient that it was really too early to know whether she had Lyme disease. All these points (as well as the patient's objections) were noted in his records.

Having been informed that Lyme disease would take longer to develop (if it developed at all), Ms. H should have followed up in a reasonable amount of time. Instead, she left in a fit of rage and failed to return for a blood test. By the time she was finally diagnosed, the damage had been done. Though the outcome was unfortunate, Mr. M remained blameless.

Ms. Latner, a former criminal defense attorney, is a freelance medical writer in Port Washington, N.Y.