ONGELMAT NYKYISESSÄ LYMEN TAUDIN TESTAUKSESSA,erityisesti lapset ovat alitunnistettuja

[Jatta1001]

https://www.rosaliegreenbergmd.com/post ... ixzcbGaQiQ
Rosalie Greenberg, MD
Lasten ja nuorten psykiatri

Ongelmat nykyisessä Lymen taudin testauksessa: kuinka yksilöt, erityisesti lapset, ovat alitunnistettuja
Monet tutkijat ja lääkärit ovat yhtä mieltä siitä, että nykyisessä Lymen taudin (LD) testauksessa on tärkeitä kysymyksiä. Tässä viestissä käsittelen sitä, kuinka elintarvike- ja lääkeviraston hyväksymät ja Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hyväksymät kaupalliset testit johtavat LD:stä kärsivien henkilöiden, erityisesti lasten, alitunnistukseen.

Tarkastellaan ensin suositeltuja testejä varmistaaksemme altistumisen Borrelia Burgdorferille (BB), LD:tä aiheuttaville bakteereille. Testaus koostuu kahdesta osasta tai "tasosta". Näiden kahden testin tulokset riippuvat kyvystä havaita vasta-aineita, joita kehomme tuottaa altistuessaan BB-bakteereille. Ensimmäinen on entsyymikytkentäinen immunosorbenttimääritys (ELISA). ELISA-testiä pidetään seulontatestinä. Tautien torjunta- ja ehkäisykeskuksen suositusten mukaan jos ELISA-tulos on negatiivinen, haku on päättynyt, eikä lisätutkimuksia tarvita. Jos tulos on epäselvä tai positiivinen, testin toinen osa tai toinen taso, nimeltään Western Blot (WB), tulee tehdä. WB etsii vasta-aineita tietyille proteiineille (kukin numeroitu niiden eri painojen mukaan), jotka liittyvät BB:hen. Nämä proteiinit on kuvattu erityisillä testiliuskoilla viivoina, joita kutsutaan vyöhykkeiksi. Kaistoja on numeroitu 18, 22, 23-25, 28, 30, 31, 34, 39, 41, 45, 58, 66, 73, 88 ja 93, mikä kuvastaa niiden painoa kilodaltoneiksi kutsuttuina yksiköinä. Testaus koostuu potilaan seerumin (veri ilman hyytymistekijöitä tai verisoluja) altistamisesta antigeenivyöhykkeille, jotta nähdään, tapahtuuko reaktio. Positiivisen vyöhykkeen oletetaan edustavan vasta-ainevastetta Lymen spirokeetta löytyvälle proteiinille. Sanon "pitäisi", koska on mahdollista, että joistakin bändeistä voi tulla positiivisia muista infektioista. Testaus koostuu potilaan seerumin (veri ilman hyytymistekijöitä tai verisoluja) altistamisesta antigeenivyöhykkeille, jotta nähdään, tapahtuuko reaktio. Positiivisen vyöhykkeen oletetaan edustavan vasta-ainevastetta Lymen spirokeetta löytyvälle proteiinille. Sanon "pitäisi", koska on mahdollista, että joistakin bändeistä voi tulla positiivisia muista infektioista. Testaus koostuu potilaan seerumin (veri ilman hyytymistekijöitä tai verisoluja) altistamisesta antigeenivyöhykkeille, jotta nähdään, tapahtuuko reaktio. Positiivisen vyöhykkeen oletetaan edustavan vasta-ainevastetta Lymen spirokeetta löytyvälle proteiinille. Sanon "pitäisi", koska on mahdollista, että joistakin bändeistä voi tulla positiivisia muista infektioista.

Tämän kaksitasoisen lähestymistavan, jossa käytettiin ELISA:aa alkuseulontana, jota seurasi tarkempi WB, alkuperäinen tavoite oli luoda testi, joka oli erittäin herkkä ja spesifinen tutkitun infektion tunnistamisessa. Eliminoimalla epätodennäköiset tapaukset testin ensimmäisessä osassa ja käyttämällä sitten tarkempia tunnisteita toisessa osassa, testin tulisi olla erittäin hyvä tai spesifinen tunnistamaan useimmat todelliset tai todelliset LD-tapaukset. Tämä on pähkinänkuoressa perustelu kaksitasoisen testauksen käytölle.
Tämäntyyppisissä testeissä on monia ongelmia. Eräs suuri vaikeus ELISA:n ja WB:n käytössä on se, että Lymen taudista vastaava bakteeriorganismi, BB, on itsessään immunosuppressiivista. Joten kuinka ihmisen immuunivasteesta (vasta-aineiden tuotanto) riippuvainen testi voisi olla erittäin hyvä, jos tiedämme organismin tukahduttavan immuunijärjestelmää? Toisin sanoen, jos itse sairauden syy (BB) voi vaikuttaa siihen, mitä mittaat (vasta-aineet), niin tästä testistä riippuen LD-diagnoosin tekeminen on kyseenalaista. Tämä suositellun testauksen suuri puute heikentää testin arvoa. Valitettavasti luottaminen testiin, joka on niin altis virheille, on heikko perusta, joka on tukenut suurta osaa LD-tutkimuksesta. Tämä testaus on lisäksi ongelmallinen monella tapaa.
1. ELISA on huono seulontatesti.
Kaksitasoisen testauksen käsite ei ole ainutlaatuinen LD:lle, ja sitä on käytetty tehokkaasti muiden sairauksien, kuten hankitun immuunikatooireyhtymän (AIDS) diagnosoinnissa. Mutta LD:ssä ensimmäinen vaihe, ELISA, on hyvin rajallinen, sillä se havaitsee keskimäärin vain 56 % tapauksista, mikä tarkoittaa, että se on niin herkkä, että se jättää huomiotta 44 % ihmisistä, joilla on LD. Tämä on jyrkässä ristiriidassa AIDS-testauksessa löydetyn 99,5 prosentin tehokkaan tason kanssa.1

Tämä loukkaus pahentaa sääntöä, jonka mukaan vain niiden, joiden tulokset ovat joko epämääräisiä tai positiivisia ensimmäisessä ELISA-testissä, tulisi jatkaa testin toiseen osaan. Periaatteessa nykyinen suositeltu ELISA:n käyttö LD:n seulomiseen eliminoi lähes puolet LD-tapauksista jatkotestauksista. Virallisten ohjeiden mukaan testaus keskeytetään negatiivisella ELISA-tuloksella ja henkilölle kerrotaan, ettei hänellä ole LD:tä. On selvää, että tämä johtaa helposti LD-infektioiden alidiagnosointiin. WB:n käyttäminen niille, jotka olivat epämääräisiä tai positiivisia ELISA:ssa, johtaa 99 %:n spesifisyyteen (tarkkuuteen), mutta jos olet jo ohittanut puolet tartunnan saaneesta ryhmästä, testaus on melko ongelmallista.
2. Western Blotilla on omat ongelmansa.

WB etsii immuunivastetta BB-proteiineille keskittyen kahdentyyppisiin vasta-aineisiin: immunoglobuliini M (IgM) ja immunoglobuliini G (IgG). Kun henkilö joutuu kosketuksiin tartunnanaiheuttajan kanssa, keho tuottaa IgM-vasta-aineita ensimmäisenä puolustuslinjanaan. Yleensä kestää kahdesta neljään viikkoa olla jatkuvasti havaittavissa, ja tuotanto saavuttaa huippunsa noin neljässä viikossa ja muuttuu havaitsemattomaksi 6 kuukauden kuluttua. Jatkuvat jatkuvat havaittavissa olevat IgM-tasot yhden kuukauden ajanjakson jälkeen ovat kiistanalaisia ​​niiden merkityksestä. Jotkut tutkijat pitävät näitä vääriä positiivisia tuloksia, kun taas toiset pitävät sitä todisteena jatkuvasta infektiosta ja liittyvästä krooniseen sairauteen.
Toinen kehossa tuotettu vasta-aine on IgG. Se kehittyy neljästä kahdeksaan viikkoa altistumisen jälkeen BB:lle, saavuttaa huippunsa noin kuuden viikon kohdalla ja häviää alle vuodessa. IgG-vasta-aineita tuotetaan kohdistumaan tiettyihin uhkiin, kuten viruksiin, bakteereihin ja muihin mahdollisesti haitallisiin mikro-organismeihin, ja ne muodostavat perustan pitkäaikaiselle suojalle mikro-organismeja vastaan. Tyypillisesti tartuntataudille altistuessa IgM-vasta-ainevaste pienenee hetken kuluttua ja jäljelle jää vain IgG-vaste, mutta tämä siirtymä ei ole niin selvä Lyme-bakteerille altistuessa.

WB-testissä laboratorio vertaa potilaan verta blotteihin, jotka edustavat numeroituja vyöhykkeitä, aiemmin hyvin dokumentoiduissa CDC LD -tapauksissa havaittuihin blotteihin. Jotta testatussa blotissa voidaan katsoa olevan positiivinen WB, sen on näytettävä vastaavuus vaaditulla vähimmäismäärällä reaktiivisia vyöhykkeitä.
Kuten todettiin, nauhat on numeroitu painon mukaan, ja seuraavat nauhat on aiemmin tunnistettu: 18, 22, 23-25, 28 , 30, 31, 34, 39, 41, 45, 58, 66, 73, 88 ja 93. Kaikki mustalla kirjoitetut raidat ovat erityisiä indikaattoreita, jotka näkyvät vain BB-infektioissa. Kolmea näistä vyöhykkeistä on pidetty erittäin spesifisinä LD:lle, ja niille on annettu nimet niiden ulkopinnan proteiinien (OSP) perusteella. Nämä kaistat tunnetaan nimellä OSP A (Band 31), OSP B (Band 34) ja OSP C (Band 23). Jotkut uskovat, että positiivinen tulos vain yhdestä näistä erittäin spesifisistä vyöhykkeistä on hyvä todiste altistumisesta BB-bakteereille. On tärkeää pitää mielessä, että ihminen voi altistua tartunta-aineelle (esim. virukselle, bakteerille, sienelle jne.), mutta ei välttämättä sairastua. Siksi altistuminen ja todellinen sairaus ovat erilaisia

Luettelossa sinistä väriä on käytetty vyöhykkeille 28, 45, 58, 66, joiden katsotaan olevan epäspesifisiä LD:lle. Tämä tarkoittaa, että ne voivat näyttää positiivisilta, koska henkilöllä voi olla muita infektioita, ei vain LD:tä. Band 41 on hieman kiistanalainen spesifisyydestä ja siksi se on vihreä .
Positiivinen WB-määritys perustuu siihen, että kaksi seuraavista kolmesta vyöhykkeestä 23, 39, 41 on positiivinen, jotta sitä voidaan pitää IgM (immunoglobuliini M) vasta-ainepositiivisena testinä. Positiivinen WB IgG (immunoglobuliini G) -vasta-ainetesti edellyttää 5:stä 10 vyöhykkeestä: 18, 23-25, 28 , 30, 39, 41 , 45, 58, 66 tai 93.
Nykyisten CDC:n ohjeiden mukaan IgM-vasta-ainetestiä voidaan pitää positiivisena indikaattorina varhaisesta infektiolle altistumisesta vain ensimmäisten 30 päivän aikana sairauden alkamisesta. Positiivista IgM-vasta-ainetestiä pidetään yleensä akuutin (äskettäin alkaneen) sairauden merkkinä. Virallinen suositus on, että positiivisia IgM-vasta-ainetuloksia ei oteta huomioon, jos potilas on ollut sairaana yli 30 päivää (eli 30 päivää pureman jälkeen.) Tämän ajan jälkeen CDC:n ja Infectious Disease Society of America:n mukaan "evankeliumi" IDSA) julistavat, että positiivinen IgM-vasta-ainetesti on väärä positiivinen. Väärä positiivinen tarkoittaa, että testi luetaan positiiviseksi, mutta se ei johdu LD:stä vaan toisesta infektiosta tai ongelmasta.
Kuten aiemmin huomautettiin, tyypillinen immunologinen eteneminen infektioiden kanssa on siirtymä IgM-vasta-aineiden alkuperäisestä tuotannosta myöhempään IgG-vasta-aineiden tuotantoon. Mutta LD:n tilanne ei ole tyypillinen. Kuten aiemmin keskusteltiin, BB-bakteerit kykenevät immunosuppressioon. Tämä tarkoittaa, että organismi itse voi häiritä immuunijärjestelmän vastetta infektioille. Normaali siirtyminen IgM-vasta-aineiden valmistamisesta IgG-vasta-aineiksi voi olla estynyt. Osittain tämä johtuu ongelmista, joita esiintyy niin sanotuissa itukeskuksissa, lymfoidikudoksen siinä osassa, jossa vasta-aineet tuotetaan.2 "Sääntö", jonka mukaan kaikkia IgM-vasta-aineita, joita esiintyy 30 päivän kuluttua alkuperäisestä infektiosta, on pidettävä väärinä positiivisina, auttaa tehokkaasti hylkäämään ja minimoimaan todellisten LD-tapausten määrän.
Tämän kaksitasoisen testausjärjestelmän tuloksen on tarkoitus olla 99-prosenttisesti spesifinen - mikä tarkoittaa, että nämä ovat todellisia LD-tapauksia eivätkä vääriä positiivisia. Tämä nykyinen testaustapa on niin puutteellinen, että Cookin ja Purin tilastollinen analyysi havaitsi, että kaksitasoinen LD-testaus johti 500 kertaa enemmän vääriin negatiivisiin tuloksiin (luettu ei-BB, mutta todella on) kuin vastaavat kaksitasoiset testit, joita käytettiin AIDSin diagnoosi.3

Vuoden 1994 toinen kansallinen serologisen diagnoosin konferenssi:
Lymen tauti konferenssi pidettiin Dearborn Michiganissa. Siihen osallistui valtion ja alueellisten kansanterveyslaboratorioiden johtajien liiton, CDC:n, elintarvike- ja lääkeviraston (FDA), kansallisten terveysinstituuttien (NIH), valtion ja alueellisen neuvoston edustajat.
Epidemiologit ja kansallinen kliinisen laboratorion komitea
Standardit. Tavoitteena oli luoda valtakunnalliset standarditLD-testaukseen WB-tulosten raportoinnin johdonmukaisuuden luomiseksi. Valitettavasti kokouksessa valitut standardit ovat edelleen käytössä. Kaksitasoisen testauksen valinnan lisäksi päätettiin poistaa kaksi erittäin spesifistä vyöhykettä, 31 ​​ja 34, vaaditusta testauksesta.

Nämä nauhat poistettiin, koska LD-rokote näiden proteiinien avulla oli suunnitteluvaiheessa. Tutkijat tiesivät, että näiden kahden spesifisen proteiinin käyttö rokotteessa voi aiheuttaa vääriä positiivisia tuloksia näille vyöhykkeille rokotetuissa yksilöissä. Toisin sanoen, koska näitä proteiineja oli tarkoitus käyttää rokotteessa, rokotetut yksilöt saattoivat olla positiivisia näille vyöhykkeille, mutta heillä ei ollut LD:tä.
Dearborn-kokouksen osallistujat näyttivät epäilevän lääkäreiden kykyä muistaa kysyä, oliko henkilö jo saanut rokotteen, kun henkilö oli tekemässä uutta LD-testiä. Voisiko olla, että näin yksinkertainen kysymyksen esittäminen olisi ollut kaikki mitä olisi tarvinnut säilyttää nämä kaksi erittäin spesifistä kaistaa mahdollisuuksina optimaaliseen testaukseen? Vuonna 1998 Food and Drug Administration (FDA) hyväksyi Lyme-rokotteen, LYMErix™-rokotteen, jolla oli ehdottoman potentiaalia saada nämä kaksi hyvin spesifistä vyöhykettä positiivisiksi rokotetuissa yksilöissä. Vaikka useista monimutkaisista syistä, joita ei käsitellä tässä, SmithKline Beecham veti rokotteen markkinoilta 26. helmikuuta 2002 mennessä.

Mitä saavutettiin poistamalla nämä kaksi erittäin erityistä nauhaa? On tärkeää pitää mielessä, että nämä nauhat olivat niin merkittäviä, että niitä käytettiin rokotteen valmistukseen. Niiden poistaminen diagnostisesta testauksesta heikensi WB-testin diagnostista herkkyyttä. Band 31 on myös erityinen, koska sitä nähdään vasta vähintään kuukausia alkuperäisen tartunnan jälkeen. Sen esiintyminen voi mahdollisesti toimia osoituksena meneillään olevasta infektiosta (krooninen eikä akuutti infektio testaushetkellä.) Lisäksi vyöhykkeet 31 ja 34 on liitetty neuropsykiatrisen sairauden esiintymiseen LD:ssä, jolla voi olla ratkaiseva vaikutus lähestymistapa hoitoon samanlaisilla potilailla. Poistamalla nämä vyöhykkeet, mahdollisesti kriittiset diagnostiset ja siten mahdolliset hyödylliset hoidot, tiedot poistettiin.
Miksi niin monet testin vyöhykkeistä, joita tarvitaan diagnoosin tekemiseen, ovat epäspesifisiä, kun taas kaksi erityistä vyöhykettä jätetään edelleen pois, niiltä puuttuu lääketieteellinen ja yleinen logiikka.

Tohtori Paul Fawcett ja kollegat raportoivat tuloksista tärkeästä tutkimuksesta Rheumatology Symposia -konferenssissa Texasissa vuonna 1995. Tutkimuksen tarkoituksena oli tarkastella kahden tietyn vyöhykkeen poistamisen vaikutusta WB-kriteereistä.4 Kirjoittajat vertailivat tutkimusten diagnostista käyttökelpoisuutta. soveltamalla vanhempia kriteerejä (mukaan lukien vyöhykkeet 31 ja 34) vs. uudemmat WB-kriteerit (kuten Dearbornin kokouksessa päätettiin) 66 lapsipotilaalle, joilla on tiedossa punkin purema, erythema migrans -ihottuma ja sairauden oireita. Bändien 31 ja 34 sisällyttäminen johti siihen, että 100 % nuorista tunnistettiin LD-positiivisiksi. Uudempien kriteerien käyttäminen, jossa OSP A ja OSP B jätettiin pois, johti siihen, että vain 31 % nuorista todettiin LD-positiiviseksi. Analyysinsa perusteella tutkijat päättelivät, "Ehdotetut Western Blot -raportointikriteerit ovat erittäin riittämättömiä, koska ne sulkivat pois 69 prosenttia tartunnan saaneista lapsista. Uudempien kriteerien käyttäminen varmisti, että kaikki positiiviset tapaukset osoittivat todella LD:tä, mutta se oli toinen tapa minimoida tapaukset. Itse asiassa uudempien testauskriteerien käyttäminen sulki pois jopa 69 % lasten LD-tapauksista. Pohjimmiltaan poistamalla nämä bändit WB:stä lapset joutuivat syrjityiksi ja aliarvostetuiksi tilastoissa.

On käsittämätöntä, että näitä bändejä ei koskaan palautettu, eikä tietääkseni ole käyty merkittävää keskustelua niiden palauttamisesta. Tämä jättää pohjimmiltaan lääkäreiden asemaan, että enemmän nuoria (sekä rokottamattomia aikuisia) puuttuu, joilla on todella LD.
On enemmän pohdittavaa, kuinka virallinen testauskriteerien muutos lyhensi lapsia, nuoria ja jopa aikuisia. Maalaisjärki sanelee, että vyöhykkeiden 31 ja 34 testaus kaikilla vuoden 2002 jälkeen (kun rokote poistettiin markkinoilta) syntyneillä johtaisi korkeampaan herkkyyteen ja spesifisyyteen. Mitä enemmän bändejä on käytettävissä sairauden tunnistamiseen, sitä todennäköisemmin tunnistat positiivisia henkilöitä. Miksi kukaan lääketieteen ammattilainen vastustaisi tätä?
Bändien 31 ja 34 pois jättäminen on jälleen yksi ongelma lapsille. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa saadut todisteet osoittavat, että näiden vyöhykkeiden positiivisuus liittyy neuropsykiatristen ongelmien, kuten autismin, esiintymiseen. Eikö testiin haluta sisällyttää merkkejä, jotka saattavat varoittaa näistä ongelmista, erityisesti lapsilla?
Näiden nauhojen jättäminen pois yli kahden vuosikymmenen ajan on vain kiistänyt todellisen määrän ihmisiä, jotka ovat aiemmin kärsineet ja ehkä edelleenkin kärsivät LD:stä. Poistamalla nämä kaksi nauhaa saatamme poistaa vuosia optimaalista terveyttä sekä heikentää joidenkin lasten sosiaalista ja kognitiivista kehitystä heidän elinaikanaan.
3. Toinen kritiikki on se, että nykyinen kaksitasoinen testaus perustuu epäsuoraan todisteeseen spirokeetoista.
Koska bakteereja on vaikea eristää, suurin osa nykyisistä testeistä on suunniteltu etsimään reaktioita, jotka osoittavat bakteerien esiintymisen, mikä vaikeuttaa diagnostiikkaprosessia entisestään. Anna minun selittää. Nykyinen hyväksytty testaus etsii yksilön immuunivasteen esiintymistä ja intensiteettiä LD-bakteeriproteiineja kohtaan. Testaaminen olisi paljon vähemmän kiistanalaista, jos organismia voitaisiin viljellä suoraan tai jos bakteeri-DNA tunnistettaisiin. Useimmat tutkijat ovat samaa mieltä siitä, että epäsuora lähestymistapa, jossa tarkastellaan vasta-ainevastetta sairauden kanssa, joka voi aiheuttaa immunosuppression, on luonnostaan ​​täynnä ongelmia ja rajoituksia.

Mielenkiintoista on, että tällä hetkellä jotkut tutkimuslaboratoriot keskittyvät kehittämään parempia ja suorempia BB-testausmenetelmiä. Tätä tarvitaan kipeästi. Ota huomioon, että National Institute of Health käytti vuonna 2020 vain 13 % (5,3 miljoonaa dollaria) LD-kokonaisbudjetistaan ​​diagnostisen Lyme-testauksen edistämiseen.5 Koska testaus on perusta monille diagnoosia ja hoitoa koskeville tutkimuksille, ja nykyiset suositukset ovat ongelmallista, 13 % on pieni määrä. On hämmentävää huomata, että 30 % tästä jaetuista rahoista meni vasta-ainetestien tutkimukseen (eli epäsuorampaan testaukseen). Tämä vain jatkaa nykyistä ongelmaa, joka liittyy epäsuoran menetelmän käyttöön immunosuppressiivisen bakteerin tunnistamiseen.
4. Toinen tällä hetkellä saatavilla olevien laboratoriotestien rajoitus on se, että ne on suunniteltu tunnistamaan vain muutama BB-laji, jotka voivat aiheuttaa Lymen tautia.
On olemassa useita Borrelia-bakteerikantoja tai -tyyppejä, jotka voivat aiheuttaa Lymen ja muita sairauksia (esim. Borrelia miyamotoi aiheuttaa punkkien levittämää uusiutuvaa kuumetta.) Useimmat laboratoriot käyttävät BB 31 -kantaa LD-testaukseen. Igenex-laboratoriossa käytetään kahta kantaa: BB 31 ja BB 297. Mitä enemmän kantoja käytetään mahdollisuuksina, sitä suurempi on todennäköisyys saada positiivinen testitulos. Tämä on osa sitä, miksi Igenex Laboratory saa positiivisempia LD-testejä kuin suuremmat laboratoriot, kuten Quest ja LabCorp. Yksi kysymys todella on, kuinka monta sairautta aiheuttavaa borreliatyyppiä meiltä puuttuu vain siksi, että käytämme näitä rajoitettuja testejä?
Kuten näet, suositellussa testauksessa on useita ongelmia. On tärkeää tunnustaa, että nykyinen virheellinen testaus, joka toimii perustana monille tutkimuksille, luo vinoutta kaikkeen siitä riippuvaiseen tutkimukseen. Tämä on suuri puute, joka vaikutti ja väritti liian monia LD-tietojemme näkökohtia. Nykyinen testausjärjestelmä johtaa LD:stä kärsivien henkilöiden määrän merkittävään aliarviointiin. Kansamme ja erityisesti lapsemme ansaitsevat paljon parempaa amerikkalaiselta (Kirj.huom. myös urooppalaiselta) lääketieteeltä.

Viitteet
1 Stricker RB ja Johnson L. Lymen taudin diagnoosi ja hoito: AIDS-epidemian oppia. Minerva Med 2010 joulukuu;101(6):419-25. PMID: 21196901.
2 Hasley CJ, Eisner RA, Barthold SW ja Baumgarth N. Viiveet ja poikkeamat merkitsevät B-soluvasteiden kehittymistä Borrelia burgdorferi -infektioon. J Immunol 1. kesäkuuta 2012, 188 (11) 5612-5622;

3 https://doi.org/10.4049/jimmunol.1103735.
Cook MJ ja Puri BK. Bayesilaisen päätöksenteon soveltaminen Lymen taudin laboratoriotutkimuksiin ja vertailu HIV-testaukseen.
Int J Gen Med. 2017; 10: 113–123. Julkaistu verkossa 2017 huhtikuuta 10. doi: 10.2147/IJGM.S131909 PMCID: PMC5391870.
4 Paul Fawcett et ai. Rheumatology Symposia Abstract # 1254. 1995 Reumatology Conference in Texas.
5 https://www.documentcloud.org/projects/ ... ng-206251/