Allaolevassa artikkelikokoelmassa käsitellään Borrelioosiakin sairastaville tuttuja "lisäinfektioita" kuten hengitystieinfektiot, hiivasienten aiheuttamat infektiot, antibioottiripulin aiheuttajia esim. clostridium difficile, aivokalvontulehdus jne. Artikkeleista löytyy myös Oksin kirjoitus Borrelioosista.
http://therapiafennica.fi/wiki/index.ph ... sairauksia
Merkittäviä infektiosairauksia
Sisällysluettelo
1 Ylähengitystieinfektiot, influenssa
1.1 Aikuisten ylähengitystieinfektiot ja influenssa
1.2 Flunssa
1.2.1 Nuhakuumeen etiologia
1.2.2 Flunssaepidemiat
1.2.3 Flunssan patogeneesi
1.2.4 Flunssan taudinkuva
1.2.5 Flunssan diagnostiikka
1.2.6 Flunssan hoito
1.2.7 Flunssan komplikaatiot
1.3 Influenssa
1.3.1 Influenssan etiologia
1.3.2 Influenssaepidemiat
1.3.3 Influenssan patogeneesi
1.3.4 Influenssan taudinkuva
1.3.5 Influenssan komplikaatiot
1.3.6 Influenssan diagnostiikka
1.3.7 Influenssan hoito
1.3.8 Taulukko 1: Ruotsalainen suositus influenssan hoidosta antiviraalisilla lääkkeillä. (Läkemedelsverket och referensgruppen for antivirala medel 11/99).
1.3.9 Influenssan ehkäisy
1.3.10 Taulukko 2: Influenssarokotuksen kohderyhmät. Kansanterveyslaitoksen rokotussuositus 29.6.2006.
2 Aikuisten alahengitystieinfektiot
2.1 Akuutti bronkiitti (keuhkoputkitulehdus)
2.2 Kroonisen bronkiitin pahenemisvaihe
2.3 Aikuisen pneumonia
2.4 Pneumonian taudinkuva ja diagnoosi
2.4.1 Pneumonian mikrobietiologia
2.4.2 Taulukko 3: Kotona alkaneen pneumonian aiheuttajia.
2.4.3 Taulukko 4: Sairaalapneumonian aiheuttajia (potilailla ei immunosuppressiota).
2.4.4 Pneumonian mikrobietiologian selvittely
2.4.5 Taulukko 5: Mikrobietiologian selvittely.
2.4.6 Pneumonian mikrobilääkehoito
2.4.7 Taulukko 6: Aloitusantibioottihoito kotona saadussa pneumoniassa (community acquired pneumonia, "avohoitopneumonia").
2.4.8 Taulukko 7: Aloitusantibiootti sairaalapneumoniassa.
2.4.9 Taulukko 8: Antibioottihoito muissa alahengitystieinfektioissa.
2.5 Aikuisen sairaalapneumonia
2.5.1 Taulukko 9: Pneumonioiden antiviraalisia hoitomahdollisuuksia.
2.6 Aikuisen viruspneumonia
2.7 Keuhkopussintulehdus, empyeema ja keuhkopaise
2.8 Milloin on syytä lähettää pneumoniapotilas sairaalahoitoon?
2.8.1 Taulukko 10: Milloin on syytä lähettää pneumoniapotilas sairaalahoitoon?
3 Sepsis
3.1 Taulukko 11: Sepsiksen ja siihen läheisesti liittyvien tilojen määritelmiä. Termiä "septikemia" ei enää suositella.
3.2 Sepsiksen aiheuttajat ja patogeneesi
3.2.1 Taulukko 12: Veriviljelylöydökset yli 14-vuotiailla Suomessa vuonna 2005.
3.3 Sepsiksen kliininen kuva
3.4 Sepsiksen diagnostiikka
3.5 Sepsiksen hoito
3.5.1 Taulukko 13: Sepsiksen hoidon suuntaviivat.
3.6 Sepsiksen mikrobilääkehoito
3.6.1 Taulukko 14: Empiirisen aloitushoidon valinta epäiltäessä septistä infektiota.
3.6.2 Taulukko 15: Mikrobilääkehoito sepsiksessä mikrobietiologian mukaan.
3.7 Sepsiksen ennuste
4 Keskushermostoinfektiot
4.1 Meningiitin ja enkefaliitin oireet
4.1.1 Taulukko 16: Meningiitin ja enkefaliitin tyypillisiä oireita.
4.2 Meningiitti
4.2.1 Meningiitin aiheuttajat
4.2.2 Taulukko 17: Bakteerimeningiitin tavallisimmat aiheuttajat eri ikäryhmissä.
4.2.3 Meningiitin diagnostiikka
4.2.4 Taulukko 18: Bakteeri- ja virusmeningiitin tyypillisiä likvorlöydöksiä.
4.2.5 Meningiitin hoito
4.2.5.1 Meningiitin mikrobilääkehoito
4.2.5.2 Meningiitin muu hoito
4.2.6 Meningiitin komplikaatiot
4.2.7 Meningiitin ehkäisy
4.2.8 Krooninen meningiitti
4.3 Enkefaliitti
4.4 Aivoabsessi
4.5 Epiduraaliabsessi
5 Bakteeriendokardiitti
6 Infektiiviset enteriitit
6.1 Clostridium difficile -enteriitti (antibioottiripuli)
6.1.1 Clostridium difficile-enteriitin hoito
6.2 EHEC-infektiot
6.2.1 EHEC-infektion hoito
6.3 Kampylobakteeri-infektiot
6.4 Salmonelloosit
6.4.1 Salmonelloosin hoito
6.5 Shigelloosi (punatauti)
6.5.1 Shigelloosin hoito
6.6 Yersinioosit
6.6.1 Yersinoosin hoito
6.7 Virusripulit
6.7.1 Taulukko 19: Salmonellan, Shigellan, Yersinian ja Kampylobakteerien löydösmäärät Suomessa 1998-2005. Lähde: Kansanterveyslaitos, tartuntatautirekisteri.
7 Virushepatiitit
7.1 Yleistä virushepatiiteista
7.2 Virushepatiittien etiologia
7.3 Virushepatiittien epidemiologia ja yleisyys
7.3.1 Taulukko 20: Virushepatiittien vertailua.
7.4 Virushepatiittien taudinkuva
7.4.1 Akuutti virushepatiitti
7.4.2 Krooninen virushepatiitti
7.5 Virushepatiittien diagnostiikka
7.5.1 Epäspesifinen diagnostiikka virushepatiiteissa
7.5.2 Spesifinen diagnostiikka virushepatiiteissa
7.5.3 Taulukko 21: Virushepatiittien spesifinen laboratoriodiagnostiikka.1
7.6 Virushepatiittien erotusdiagnostiikka
7.7 Virushepatiittien hoito
7.7.1 Akuutin virushepatiitti-infektion hoito
7.7.2 Kroonisen virushepatiitti-infektion hoito
7.8 Virushepatiittien ehkäisy
7.8.1 Taulukko 22: Hepatiitti B -virusrokotteen käyttöaiheet Suomen yleisessä rokotus-ohjelmassa.
7.9 Virushepatiittia sairastavan seuranta
7.10 Ennuste virushepatiiteissa
8 Syvät sieni-infektiot
8.1 Syvien sieni-infektioiden aiheuttajat
8.1.1 Taulukko 23: Yleisimmät syvien sieni-infektioiden aiheuttajat.
8.1.2 Syville sieni-infektioille altistavat tekijät
8.1.3 Taulukko 24: Syville sieni-infektioille altistavia tekijöitä.
8.2 Syvien sieni-infektioiden taudinkuva
8.2.1 Kandidainfektiot
8.2.2 Kryptokokki-infektiot
8.2.3 Muut hiivainfektiot
8.2.4 Invasiivinen aspergilloosi, mukormykoosi ja muut syvät homeinfektiot
9 Lymen borrelioosi (LB)
9.1 Lymen borrelioosin historiaa ja epidemiologiaa
9.1.1 Lymen borrelioosin aiheuttaja ja sen löytyminen
9.1.2 Lymen borrelioositartunnan todennäköisyys. LB:n epidemiologiaa
9.2 Lymen borrelioosin taudinkuva
9.2.1 Erythema migrans (EM)
9.2.2 Disseminoitunut Lymen borrelioosi
9.3 Lymen borrelioosin diagnostiikka
9.3.1 Taulukko 25: Lymen borrelioosin hoito.
9.4 Lymen borrelioosin hoito
10 Sytomegalovirusinfektiot
10.1 Sytomegaloinfektion taudinkuvat
10.1.1 Synnynnäinen sytomegaloinfektio
10.1.2 Perinataaliset- ja neonataaliset sytomegaloinfektiot
10.1.3 Myöhemmän iän sytomegaloinfektio
10.1.4 Immuunipuutteisen sytomelagoinfektiot
10.1.5 Sytomegaloviruksen laboratoriodiagnostiikka
10.2 Sytomegalovirusinfektioiden hoito
11 HIV-infektio ja AIDS
11.1 HIV:n epidemiologia
11.2 HIV:n etiologia ja patogeneesi
11.3 HIV:n tartuntatapa
11.4 HIV:n oireet
11.5 HIV:n diagnoosi
11.6 HIV:n hoito
11.7 HIV ja työturvallisuus
12 Kuumeinen matkailija
12.1 Taulukko 26: Eräiden matkailijan kuumetautien itämisaikoja.
12.2 Kuumeilevan matkailijan tutkiminen
12.2.1 Anamneesi kuumeiselta matkailijalta
12.2.2 Taulukko 27: Kuumeilevan matkailijan tutkiminen.
12.2.3 Kuumeisen matkailijan status
12.2.4 Kuumeisen matkailijan seuranta
12.2.5 Laboratorio- ja röntgentutkimukset kuumeisesta matkailijasta
13 Maahanmuuttajien infektiot
13.1 Pakolaisten terveystarkastukset
13.2 Maahanmuuttajapotilaan tutkiminen
13.3 Maahanmuuttajien tavallisimmat infektiot
13.4 Maahanmuuttajien suolistobakteerit
13.5 Maahanmuuttjien suoliston parasiitti-infektiot
Ylähengitystieinfektiot, influenssa
Raija Uusitalo-Seppälä
Aikuisten ylähengitystieinfektiot ja influenssa
Hengitystieinfektiot voidaan karkeasti jakaa ylähengitysteiden ja alahengitysteiden tulehduksiin. Ylähengitystieinfektioihin kuuluvat nuhakuume (flunssa), nielutulehdukset (laryngiitti, epiglottiitti ja tonsilliitti), sinuiitti ja välikorvatulehdus.
Alahengitystieinfektioihin luetaan trakeiitti, bronkiitti, bronkioliitti ja pneumonia. Jako on liukuva ja monissa virustaudeissa (esimerkiksi influenssan ja RSV:n aiheuttamissa) tulehdus ulottuu nenänielusta keuhkoputkiin saakka.
Tässä luvussa käsitellään flunssaa, influenssan ja RS-viruksen aiheuttamaa tautia aikuisella. Nielun-, sivuonteloiden ja välikorvan infektiot käsitellään yksityiskohtaisemmin korvatautien luvussa (katso Nielutulehdukset, Sivuontelotulehdukset, Tulehdukselliset välikorvasairaudet).
Flunssa
Flunssa (nuhakuume, lentsu) on viruksen aiheuttama ylempien hengitysteiden akuutti tulehdus. Aikuiset sairastavat keskimäärin 2-4 flunssaa vuodessa. Akuutti ylähengitysteiden tulehdus on yleisin päivystysvastaanotolle hakeutumisen syy, vaikka tauti on itsestään paraneva.
Nuhakuumeen etiologia
Flunssan voi aiheuttaa yli 200 eri virusta. On arvioitu rinovirusten aiheuttavan puolet ja koronavirusten noin 15 % tapauksista. Muita tärkeitä flunssan aiheuttajia ovat influenssavirukset, respiratory syncytial virus (RS-virus, RSV), parainfluenssa- ja adenovirukset. Eri virusten aiheuttamia tauteja ei voi luotettavasti erottaa toisistaan kliinisen kuvan perusteella, influenssavirukset ja RSV aiheuttavat kuitenkin keskimäärin rajumpia tauteja.
Flunssaepidemiat
Flunssaa esiintyy kautta vuoden, eniten talvikuukausien aikana. Tavallisesti flunssa-aika alkaa syys-lokakuussa rino- ja enterovirusepidemialla ja päättyy keväällä parainfluenssa- ja rinovirusepidemiaan. RS-viruksen on todettu esiintyvän kahden vuoden sykleissä, jossa reilua epidemiaa vuodenvaihteessa seuraa lievempi aalto seuraavan vuoden syksyllä. Epidemiologista tilannetta voi seurata paikallisen mikrobiologian laboratorion laatimasta viikkoraportista tai Kansanterveyslaitoksen ylläpitämiltä verkkosivuilta (http://www.ktl.fi/flu).
Flunssan patogeneesi
Flunssa tarttuu joko kosketustartuntana käsien välityksellä ja/tai pisaratartuntana. Useimmat virukset tarttuvat vain lähietäisyydeltä ja esim. rinovirukset leviävät nimenomaan käsien välityksellä. Huolellisella käsihygienialla voidaankin ehkäistä flunssan leviämistä. Kädet olisi tästäkin syystä hyvä desinfioida käsihuuhteella potilaskontaktien välillä. RSV:n tiedetään leviävän ilman kautta, mutta vain lähietäisyydelle (korkeintaan 2 m).
Flunssan itämisaika on noin 1-3 vrk ja vaihtelee viruksittain.
Flunssan taudinkuva
Flunssan oireet eivät ole spesifejä millekään virukselle. Termi nuhakuume on harhaanjohtava, koska vain osalle potilaista nousee kuumetta. Rinoviruksen aiheuttama infektio alkaa tavallisesti kurkkukivulla. Nuha ja tukkoisuus pahenevat asteittain. Yskä on tyypillistä ja se on pahimmillaan usein neljännen ja viidennen sairastamispäivän aikana. Flunssa paranee itsestään ja kestää keskimäärin 10 päivää, mutta kolmanneksella oireita voi esiintyä jopa kolmen viikon ajan. Uusi infektio toisella viruksella taudin vielä kestäessä on myös mahdollinen.
RS-virus (RSV) on epidemia-aikaan yleinen flunssan aiheuttaja kaiken ikäisillä perusterveydenhuollon potilailla. RSV voi aiheuttaa hankalia alahengitystieinfektioita etenkin imeväisille, vanhuksille ja immuunipuutteisille potilaille. Taudinkuva muistuttaa usein influenssaa.
Flunssan diagnostiikka
Flunssan virusdiagnostiikkaan ei avoterveydenhuollossa ole yleensä aihetta, koska tauti paranee itsestään ja spesifiä hoitoa ei ole tarjolla. Poikkeuksen voi muodostaa influenssa, ainakin, jos spesifiä hoitoa harkitaan annettavaksi.
Periaatteessa flunssan aiheuttaja voitaisiin usein selvittää virusviljelyllä, antigeeninosoitustestillä, geenimonistustekniikalla tai pariseerumista tehtävillä vasta-ainetesteillä. Lisäksi RSV:tä voidaan osoittaa nenänielunäytteestä (NPS-näyte) myös kaupallisilla pikatesteillä. Niiden käyttöön liittyvät samat ongelmat kuin influenssatesteihin. Sairaalassa RSV:n tunnistaminen on suotavaa, jotta taudin leviäminen riskipotilaisiin voitaisiin estää esim. siirtämällä RSV-positiiviset omaan hoitoyksikköön (kohortointi).
Flunssan hoito
Flunssan hoito on oireenmukaista. Antibiooteista ei ole apua. Ne eivät nopeuta toipumista tai vähennä komplikaatioiden syntyä. Sympatomimeetit voivat lyhytaikaisesti lievittää nenän tukkoisuutta. Ipratropiumbromidi vähentää limaneritystä nenästä, mutta ei auta tukkoisuuteen. Parasetamolilla ja NSAID-ryhmän tulehduskipulääkkeillä voidaan lievittää särkyjä ja kuumetta. Yskänlääkkeistä ei lumekontrolloiduissa tutkimuksissa ole ollut hyötyä. Höyryhengitys voi helpottaa yskimistä. C-vitamiinin ja sinkin hyödyllisyydestä on ristiriitaisia tuloksia, mutta ei pitävää näyttöä.
Flunssan komplikaatiot
Yleensä flunssa paranee komplikaatioitta, jälkitauteina voi kuitenkin esiintyä mm. välikorvatulehduksia, sinuiitteja (tavallisimmin poskiontelotulehdus) tai alahengitystiemuutoksia (bronkioliitti, keuhkoputken tulehdus tai keuhkokuume). Harvinaisempia komplikaatioita ovat mm. sydänlihaksen tulehdus ja enkefaliitti. Näitä käsitellään tarkemmin asianomaisissa luvuissaan. Merkille pantavaa on, että flunssa sinänsä kestää pidempään kuin usein luullaan ja valtaosa esim. sinuiittiin kirjoitetuista antibiooteista on todennäköisesti turhia. Bakteerikomplikaatioiden riski lisääntyy merkittävästi vasta, kun oireet ovat kestäneet yli 10 vrk, eivätkä ole alkaneet asteittain hävitä.
Influenssa
Influenssan etiologia
Influenssavirukset ovat pallomaisia RNA-viruksia, joiden rakenne ja lisääntymiskierto tunnetaan tarkkaan. Tyypillisen influenssan taudinkuvan voivat aiheuttaa A- ja B-ryhmän influenssavirukset. Influenssa C-virukset aiheuttavat tavanomaista flunssaa sporadisesti.
Influenssaepidemiat
Influenssavirusten jatkuva antigeenimuuntelu tekee mahdolliseksi vuosittain toistuvat epidemiat. Pohjoisella pallonpuoliskolla tautiaalto ajoittuu talveen ja kevättalveen, eteläisellä kesä-elokuuhun. Tyypillisesti A-virusepidemia käynnistyy Suomessa vuodenvaihteen tienoilla ensin armeijassa, kouluissa ja päiväkodeissa leviten varsin nopeasti työikäisiin. Viimeisenä sairastuvat tavallisesti vanhukset. Liikkeellä olevan viruksen ominaisuuksista paljolti riippuu epidemian rajuus, rokotesuojan teho ja komplikaatioiden laatu. Tyypillinen influenssa A-epidemia kestää paikkakunnalla n. 6-8 viikkoa. B-viruksen aiheuttamia epidemioita esiintyy harvemmin ja ne voivat kestää pidempään. Molempia viruksia voi olla liikkeellä samanaikaisestikin. Kumpaakin virusta tavataan harvakseltaan sporadisina tapauksina myös epidemiakauden ulkopuolella esim. matkailuun liittyen, tällöin niitä on vaikea erottaa muista hengitystieinfektioista.
Influenssan patogeneesi
Influenssa on hyvin tarttuva. Se leviää pisaratartuntana hengitystie-eritteiden välityksellä, yksi aivastus voi sisältää jopa 2 miljoonaa virusta. Influenssavirukset lisääntyvät hengitysteiden epiteelisoluissa. Viremia on yllättävän lyhytkestoinen. Taudin itämisaika on tavallisesti 1-2 vrk, mutta viruksen eritys alkaa jo ennen oireiden puhkeamista, mikä takaa tehokkaan leviämisen. Potilas erittää virusta tavallisesti noin 5-7 vrk:n ajan, immuunipuutteiset pidempäänkin.
Influenssan taudinkuva
Influenssan taudinkuva vaihtelee oireettomista tartunnoista vakaviin, jopa kuolemaan johtaviin komplikaatioihin. Potilaan ikä, yleiskunto ja liikkeellä olevan influenssan ominaisuudet vaikuttavat oireistoon.
Tyypillisimmät influenssan oireet ovat:
akuutti alku
nopea kuumeen nouseminen yli 37,8 °C (usein 38-40 °C)
kuiva yskä
lihaskipu
runsaan vuotavan nenäeritteen puuttuminen
Lisäksi usein esiintyy:
päänsärkyä
kurkkukipua
nivelkipuja
silmien valonarkuutta
huonovointisuutta
Tauti kestää, ilman komplikaatioitakin 3-7 päivää. Tavallinen kuumeen kesto on 2-5 vrk. Toipilasvaihe, johon voi liittyä väsymystä, yskää, heikkoudentunnetta ja masennusta jatkuu usein pari viikkoa, joskus pidempään.
Influenssan komplikaatiot
Influenssa voi aiheuttaa lukuisia komplikaatioita erityisesti riskiryhmiin kuuluville potilaille. Tavallinen sairaalahoitoon johtava syy on vaikean perussairauden (esimerkiksi sydämen vajaatoiminnan tai obstruktiivisen keuhkosairauden) paheneminen.
Influenssan respiratorisia komplikaatioita ovat sinuiitti, otiitti, akuutti keuhkoputkentulehdus ja keuhkokuume. Näistä korvatulehdus on huomattavasti yleisempi lapsilla, jälkimmäinen selittää osaltaan influenssaepidemioihin liittyvää ylikuolleisuutta vanhuksilla. Keuhkokuume voi olla influenssaviruksen itsensä ja/tai bakteerin aiheuttama. Tärkeimmät bakteerikomplikaatioiden aiheuttajat ovat Stafylococcus aureus, pneumokokki ja Haemophilus influenzae. Influenssaan liittyvän keuhkokuumeen yhteydessä empiiriseksi antibioottivalinnaksi sopii I- tai II-polven kefalosporiini.
Sydän- ja keskushermostokomplikaatioita tavataan. EKG-muutokset ja lievä, itsestään levolla parantuva sydänlihastulehdus ovat ilmeisesti suhteellisen tavallisia influenssaan liittyviä komplikaatioita. Enkefaliitti ja Guillain-Barrén oireyhtymä ovat harvinaisia, kuten myös hematologiset ja munuaiskomplikaatiot.
Vaikeasti sairaat kuuluvat sairaala-arvioon ja heillä on muistettava bakteeri-infektion (sepsis) mahdollisuus.
Influenssan diagnostiikka
Influenssan varma kliininen diagnoosi ei ole helppo. Tutkimuksissa diagnoosin osuvuus on epidemia-aikanakin ollut noin 40 % luokkaa. Epidemiologisen tilanteen ja liikkeellä olevan viruksen aiheuttaman taudinkuvan tunteminen auttaa. Erityisiä ongelmia voi tuottaa influenssan ja RS-viruksen aiheuttaman taudin erottaminen toisistaan. Koko maan epidemiologista tilannetta voi seurata Kansanterveyslaitoksen influenssalaboratorion ylläpitämiltä verkkosivuilta (http://www.ktl.fi/flu).
Diagnoosi voidaan varmistaa virusviljelyllä tai osoittamalla viruksen antigeenia tai genomia nenänielunäytteestä (NPS) tai vasta-ainetestillä verestä. Virusviljely vaatii viruslaboratoriota, eikä sovellu avohuollon diagnostiikkaan. Se on tärkeä epidemiologisen valvonnan kannalta. Vasta-ainetestin käyttö vaatii pariseeruminäytteitä ja on avohuollossa harvoin tarpeen. Nenänielun imulimanäytteestä on viruslaboratoriossa mahdollista osoittaa respiratoristen virusten (influenssa A ja B, RSV, parainfluenssa, adenovirus) antigeeneja.
Käytettävissä on useitakin pikatestejä, joilla influenssaviruksen antigeenia voidaan osoittaa nenänielusta. Pikatestin luotettava käyttö vaatii hyvää näytettä ja kokemusta ja tarkkuutta testin suorittajalta. Paras näyte on nenänielun imulimanäyte (ns. NPS-näyte), joka otetaan imukatetrilla säiliöön. Jos potilas on kuiva, nenää voidaan huuhdella fysiologisella NaCl-liuoksella ennen näytteen ottoa. Nenänielun tikkunäyte on kohtuullinen, mutta sen tulee sisältää soluja. Mikäli pikatestejä käytetään avohuollossa on tärkeää tuntea asianomaisen testin herkkyys ja tarkkuus. Usein pikatesti tehdään mikrobiologian laboratoriossa, jolloin vastauksen saaminen riippuu paljon näytteen kuljetuksesta. Parempia, luotettavampia ja yksinkertaisempia pikatestejä tarvittaisiin, että diagnostiikkaa voitaisiin avohuollossa parantaa.
Influenssan hoito
Tärkein influenssan hoito on lepo. Oireita voidaan jonkin verran lievittää kipu- ja kuumelääkityksellä.
Influenssan hoitoon on kuitenkin olemassa myös spesifejä lääkkeitä, joiden parasta käyttötapaa opetellaan. Suuri ongelma on, että spesifit lääkkeet on todettu tehokkaiksi vain, jos ne aloitetaan kahden vuorokauden sisällä oireiden alusta. Kotimaisia käypä hoito -suosituksia ei vielä ole olemassa. Ruotsalaisten antama suositus influenssalääkkeiden käytöstä on esitetty oheisessa taulukossa 1.
Britanniassa on päädytty suosittelemaan viruslääkkeiden käyttöä vain riskiryhmiin kuuluville potilaille.
Amantadiinin on todettu lyhentävän A-viruksen aiheuttaman akuutin influenssan kestoa 1-2 vrk. Se lievittää myös oireiden voimakkuutta, mutta ei tehoa B-viruksen aiheuttamaan tautiin. Amantadiinin käyttöä ovat rajoittaneet sentraaliset sivuvaikutukset kuten huimaus, keskittymisvaikeudet ja unettomuus sekä pahoinvointi ja ruokahaluttomuus (esiintyminen noin 1-20 %). Amantadiinin (Atarin®) annokseksi suositellaan 15-65 vuotiaille 200 mg/vrk yhtenä tai kahtena annoksena 5 vrk:n ajan. Yli 65-vuotiaille suositeltu annos on 100 mg x 1. Munuaisen vajaatoimintaa sairastavien annosta tulee pienentää. Yhteisvaikutukset potilaan muun lääkityksen kanssa on huomioitava (esim. antikolinergit, sentraalisesti vaikuttavat lääkkeet).
Taulukko 1: Ruotsalainen suositus influenssan hoidosta antiviraalisilla lääkkeillä. (Läkemedelsverket och referensgruppen for antivirala medel 11/99).
Välttämättömät ehdot:
paikkakunnalla on todettu influenssaepidemia
potilaalla on tyypillinen influenssan taudinkuva (kuumeettomat eivät hyödy hoidosta)
oireiden alusta on korkeintaan 48 tuntia
Hoitoa voidaan erityisesti suositella
jos henkilö kuuluu riskiryhmään, jossa komplisoituminen on todennäköistä
muille potilaille, joilla on vaikeat influenssaoireet (huomioi septisen infektion mahdollisuus)
Hoitoa ei suositella
alle 12-vuotiaille
raskaana oleville
potilaille, joilla on vaikea obstruktiivinen keuhkosairaus (tsanamiviiri)
Neuraminidaasi on influenssaviruksen pinnan rakenne, joka on välttämätön viruksen lisääntymiselle. Neuraminidaasin estäjien on todettu lyhentävän influenssan kestoa 1-2,5 vrk:lla ja lievittävän oireita, kun lääkitys on aloitettu 48 tunnin sisällä oireiden alusta. Tulokset ovat sitä paremmat, mitä nopeammin hoito päästään aloittamaan. Kuumeettomien potilaiden ei ole todettu hyötyvän hoidosta. Lääkkeiden kyvystä estää komplikaatioita tarvitaan lisää kokemusta. Lievien komplikaatioiden ja antibioottien käytön on osoitettu vähenevän noin neljänneksellä. Ongelma on, että riskiryhmien potilaita tutkimuksissa on ollut vähän ja lisätietoa kaivataan siitä, vaikuttavatko uudet lääkkeet kuolleisuuteen, vaikeisiin komplikaatioihin ja sairaalahoidon tarpeeseen. Neuraminidaasin estäjistä Suomessa on rekisteröity tsanamiviiri ja oseltamiviiri.
Tsanamiviiri (Relenza®) annostellaan inhalaationa hengitysteihin. Suositeltu annos aikuisille ja yli 12-vuotiaille lapsille on 10 mg (kaksi 5 mg:n inhalaatiota) kahdesti vuorokaudessa viiden vrk:n ajan. Annostelutapa voi olla sekä etu, että haitta. Lääke päätyy nopeasti vaikutuspaikkaansa hengitysteiden limakalvolle ja systeemisten sivuvaikutusten riski on pieni huonon imeytymisen takia. Toisaalta harvinaisena sivuvaikutuksena esiintyy keuhkoputkien supistumisesta johtuvaa hengenahdistusta. Lääkettä ei pitäisikään käyttää potilaille, joilla on hoitamaton obstruktiivinen keuhkosairaus. Astmaa sairastavien tulisi ottaa astmasuihkeensa ennen tsanamiviiriä. Annostelijan käytön ja inhalaatiotekniikan opetukseen on varattava aikaa ja ehkä tästäkin syystä lääkkeen käyttö on jäänyt vähäiseksi.
Oseltamiviiri (Tamiflu®) annostellaan kapselina tai mikstuurana p.o. Aikuiselle hoitoannos on 75 mg kahdesti vuorokaudessa viiden vuorokauden ajan, munuaisen vajaatoimintaa sarastavalle potilaalle annosta tulee pienentää. Lasten annos määräytyy painon mukaan. Influenssan hoidossa oseltamiviiri on rekisteröity yli 1-vuotialle lapsille. Yleisimmät sivuvaikutukset ovat vatsavaivat, pahoinvointi, jopa oksentelu. Näitä voidaan välttää annostelemalla lääke ruuan kanssa.
Influenssan ehkäisy
Tärkein keino influenssan ehkäisyssä ovat vuosittaiset rokotukset ennen epidemiakauden alkua. Nykyisin käytössä olevat rokotteet sisältävät kolmen eri influenssaviruskannan pintaproteiineja (mukana ovat A-viruksen H3N2 ja H1N1-kannat sekä B-virukset). Influenssavirusten muuntumisen takia rokotteen koostumus tarkastetaan vuosittain. Suojateho vaihtelee 60-80 % välillä, vanhuksilla ja immuunipuutteisilla potilailla teho voi olla heikompi. On huomioitava, että rokotus suojaa vain influenssalta, joten termiä "flunssarokote" tulisi välttää.
Rokote on yleensä hyvin siedetty. Lieviä paikallisia sivuvaikutuksia tavataan. Kanamunalle allergiset voivat saada allergisia oireita. Lihas- ja nivelkipuja ja päänsärkyä voi esiintyä. Yksittäisiä artriittitapauksia on raportoitu 3-21 vrk rokotuksen jälkeen. Neurologiset haittavaikutukset ovat hyvin harvinaisia.
Kansanterveyslaitos antaa vuosittain influenssarokotuksen käytöstä suosituksen, jossa rajataan yleisen rokotusohjelman piiriin kuuluvat potilaat (taulukko 2).
Taulukko 2: Influenssarokotuksen kohderyhmät. Kansanterveyslaitoksen rokotussuositus 29.6.2006.
Yleisen rokotusohjelman piiriin kuuluvat:
65 vuotta täyttäneet henkilöt terveydentilasta riippumatta
Kroonisen sydänsairauden, keuhkosairauden tai sokeritaudin takia säännöllisessä lääkärinhoidosa olevat potilaat
Munuaisten toiminnanvajausta sairastavat henkilöt (kreatiniini pysyvästi yli 150 µmol/l)
Pitkäaikaista salisylaattihoitoa saavat lapset ja nuoret (Reyen oireyhtymän ehkäisemiseksi)
Potilaat, jotka saavat kortisonikorvaushoitoa tai sairastavat immuunivajavuutta
Potilaat, joiden sairastama tauti tai sen hoito heikentää vastustuskykyä
rokotus on pyrittävä antamaan immunosupressiohoitotauolla ja ainakin 1-2 viikkoa ennen voimakasta hoitojaksoa
hypogammaglobulemiassa, joka edellyttää immunoglobuliinihoitoa ei rokotusta anneta
Todennäköisesti olisi hyödyllistä rokottaa myös riskiryhmiin kuuluvia potilaita hoitavat henkilöt (esim. hematologisten osastojen hoitajat) ja perheenjäsenet.
Erityistilanteissa influenssan leviämisen ehkäisyyn voidaan käyttää myös influenssalääkkeitä. Käyttö on kuitenkin kallista ja tulee rajata erityistilanteisiin (esim. osastoepidemian katkaisu). Profylaktista käyttöä suunniteltaessa suositellaan infektiolääkärin konsultaatiota.
Linkit
http://www.ktl.fi/ttr Ktl:n ylläpitämä tartuntatautiraportti, jonka avulla voi seurata epidemiologista tilannetta.
http://www.ktl.fi/flu Ktl:n influenssalaboratorion erinomainen sivusto, jossa esitellään epidemiologista tilannetta Suomessa ja maailmalla. Päivitetään usein.
http://www.ktl.fi Rokottajan opas. Influenssarokotuksen indikaatiot, sivuvaikutukset, markkinoilla olevat rokotteet jne.
http://www.nice.org.uk/ NICE:n (National Institute of Clinical Exellence) sivusto, jolta löytyvät brittien suositukset influenssalääkkeiden käytöstä.
http://www.terveysportti.fi Arroll B, Kenealy T: Antibiotic versus for the common cold and acute purulent rhinitis. The Cocrane database of systematic reviews 2005, issue 3.
Kirjallisuutta
Lumio J: Uusi influenssalääke - edistystä vai kaaos? Suom Lääkäril 2000;55:116-117.
Peltola V, Heikkinen T. Miten hengitysteiden virusinfektio johtaa bakteerikomplikaatioihin? Duodecim 2006;122:2094-2100.
Linnanmäki E. Historian influenssapandemiat. Duodecim 2006;122:2023-2031.
Pyhälä R: Honkongilaisen influenssaviruksen jälkipolvet Suomessa - 30 vuotta kujanjuoksua ja perässä pysyttelyä. Duodecim 2000;116:2483-2488.
Aikuisten alahengitystieinfektiot
Reijo Peltonen
Rajana ylä- ja alahengitysteiden välillä pidetään usein äänihuulia. Kliinisesti mielekkäämpi raja kulkee kuitenkin trakean ja bronkusten välillä. Näin ollen alahengitystieinfektioita ovat bronkiitti, bronkioliitti, kroonisen bronkiitin pahenemisvaihe, pneumonia, pleuriitti, keuhkopaise ja empyeema. Merkitykseltään alahengitystieinfektiot ovat kehitysmaissa lasten tärkein kuolinsyy, teollisuusmaissa väestön tärkein infektioista johtuva kuolinsyy ja vanhuksilla ja kroonisesti sairailla usein välitön kuolinsyy.
Akuutti bronkiitti (keuhkoputkitulehdus)
Keuhkoputkitulehduksen esiintyvyys on 10/100 henkilöä vuodessa. Oireina on yskää, limaneritystä ja yleensä lämpöilyä. Kuuntelulöydöksenä on kuivia tai kosteita suurirakkulaisia rahinoita ilman keuhkokudoksen infektioita. Ilman rahinoita diagnoosi on ylähengitystieinfektio.
Aiheuttajat ovat samat kuin ylähengitysteissä, valtaosin viruksia. Mycoplasma pneumoniae (5-15 %), Chlamydia pneumoniae (5-25 %) ja hinkuyskä kannattaa pitää mielessä erityisesti epidemioihin liittyen.
Hoito on symptomaattista (lepo, tulehduskipulääke, yskänärsytystä hillitsevät lääkkeet ja riittävästi nesteitä). Tupakanpolton välttämistä pidetään aiheellisena. Antibioottihoito tulee kysymykseen lähinnä epidemiatilanteessa, mykoplasmaan ja keuhkoklamydiaan makrolidi tai doksisykliini ja hinkuyskään makrolidi tai sulfatrimetopriimi. Muutoin antibioottihoitoon tulee suhtautua pidättyvästi. Mikäli kuume jatkuu yli 5 vrk tai märkäisiä ysköksiä erittyy yli 10 vrk., pneumokokin aiheuttama sekundaari-infektio on mahdollinen. Mikäli keuhkokuvassa ei löydy pneumoniaa, V-penisilliini on Suomessa yhäkin käyttökelpoinen valinta.
Bronkioliitti on alle 2-vuotiaiden hengitysvaikeutta aiheuttava RSV-infektio (respiratory syncytial virus).
Kroonisen bronkiitin pahenemisvaihe
Krooninen bronkiitti ei ole infektiosairaus, vaan muusta syystä (tupakointi, astma yms.) johtuva hengitysteiden limakalvojen krooninen ärsytystila. Akuuteilla hengitystieinfektiolla on taipumus kuitenkin pahentaa sen oireita. Yskä, yskösten määrä ja hengenahdistus lisääntyvät sekä lämpöilyä voi esiintyä. Tällöin kysymyksessä on kroonisen bronkiitin akuutti pahenemisvaihe.
Lievän perustaudin pahenemisvaihe hoidetaan kuten akuutti keuhkoputkitulehdus terveillä henkilöillä. Vaikka ei olekaan selvää, mikä merkitys pahenemisvaiheessa on sillä, että yli 80 %:lla potilaista suuret hengitystiet ovat kolonisoituneet patogeenisilla bakteereilla (pneumokokki, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), niin. vaikeaa kroonista bronkiittia sairastavat potilaat on pahenemisvaiheessa syytä hoitaa em. mikrobeihin tehoavilla antibiooteilla. Sairaalahoitoa vaativissa tapauksissa kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v. on käyttökelpoinen valinta. Avohoidossa kysymykseen voivat tulla useat eri lääkkeet yleensä 5-7 vrk:n ajan kuten amoksisilliini-klavuliinihappo (875 mg x 2 tai 500 mg x 3), makrolidit (esim. klaritromysiini 500 mg x 2 tai 3 vrk:n ajan atsitromysiini 500mg x 1), kefuroksiimiaksetiili (250-500 mg x 2), doksisykliini (200 mg aluksi sitten 100 mg x 1), uudemmat fluorokinolonit (levofloksasiini 500 mg x 1 tai moksifloksasiini 400 mg x 1) ja myös sulfatrimetopriimi (forte tai duplo x 2). Pneumokokin penisilliiniresistenssiä ei tässä taudissa vielä tarvitse Suomessa ottaa huomioon, mutta makrolidiresistenssi on yli 10 % ja se vähentää niiden käyttökelpoisuutta. Ensimmäisen polven kefalosporiinit eivät tehoa hemofilukseen ja suun kautta otettava kefuroksiimi aiheuttaa usein suolistohaittavaikutuksia. Doksisykliiniä tai sulfatrimetopriimiä suositellaan kroonisen keuhkoputkitulehduksen pahenemisvaiheen hoitoon vain, kun perustauti ei ole kovin vaikea. Uusia fluorokinoloneja tulisi puolestaan säästellä tilanteisiin, joissa muilla mikrobilääkkeillä ei tahdo enää selviytyä. Mikäli pahenemisvaiheita on usein, antibiootteja saattaa olla viisasta vaihdella kerrasta toiseen ja kannattaa myös harkita potilaan omatoimisesti aloittamaa itsehoitoa.
Aikuisen pneumonia
Pneumonia (keuhkokuume) on keuhkokudoksen infektio. Se on tärkein infektioista johtuva kuolinsyy Suomessa. Alle 60-vuotiailla aikuisilla tapauksia on vuosittain 6/1 000 henkilöä ja kuolleisuus alle 0,5 %. Yli 60-vuotiailla tapauksia on 20/1000 ja kuolleisuus 11 %. Baktereemiseen pneumoniaan kuolee 5-30 %. Tehohoitoon joutuu noin 10 % potilaista ja silloin kuolleisuus on 20-50 %.
Taudille altistavia tekijöitä ovat korkea ikä, miessukupuoli, krooniset sairaudet, tupakointi, alkoholismi, immunosuppressiohoito, laitoshoito, pölyinen työ ja asunnottomuus. Moni näistä lisää myös kuolleisuutta.
Pneumonian taudinkuva ja diagnoosi
Taudin epäily tapahtuu kliinisin perustein (kuume, yskä, kuuntelulöydös ja toisinaan vain yleiskunnon lasku). Diagnoosin varmistaa keuhkokuva (etu- ja sivuprojektiot). Kuuntelulöydös (paikalliset kosteat pieni- tai keskisuurirakkulaiset rahinat) voi edeltää röntgenmuutoksia parilla päivällä. Toisaalta pneumoniaa ei suinkaan aina kuule.
Pneumonian mikrobietiologia
Taulukossa 3 on kotona alkaneen pneumonian tavallisimmat aiheuttajat.
Taulukkoon 4 on koottu tavallisia sairaalapneumonian aiheuttajia.
Taulukko 3: Kotona alkaneen pneumonian aiheuttajia.
Pneumokokki
Mykoplasma
Keuhkoklamydia
Virukset
Hemofilus
Moraxella
Virukset
30-50 %
30-40 %
10-20 %
10-20 %
noin 5 %
noin 3 %
10-20 %
Taulukko 4: Sairaalapneumonian aiheuttajia (potilailla ei immunosuppressiota).
Koliformiset gram-negatiiviset sauvat
Pseudomonas
Staphylococcus aureus
Pneumokokki
Anaerobit
Influenssa
Hiiva
RSV
Legionellat
30-40 %
10-15 %
10-30 %
25 %
10-35 %
epidemioissa
tehohoidossa
epidemioissa vanhuksilla
harvoin Suomessa
Pneumonian voi aiheuttaa hyvin moni mikrobi. Toiset ovat virulentteja (esim. pneumokokki) ja toiset taas vaativat syvää immuunipuutosta (esim. Pneumocystis jirovecii). Keuhkokudokseen mikrobi pääsee yleensä mikroaspiraation avulla (mikroaspiraatio = normaalistikin esim. nukkuessa tapahtuva pienenpienien määrien aspiroituminen) tai suoraan inhaloituna, veriteitse varsin harvoin. Kysymyksessä voi olla myös sekainfektio. Alkuperäinen aiheuttaja voi olla virus ja bakteerit aiheuttavat sekundaari-infektion.
Pneumonian mikrobietiologian selvittely
Näyte infektiopesäkkeestä (keuhkobiopsia) otetaan vain poikkeustapauksessa. Veriviljely kertoo bakteremian aiheuttajan, mutta tulee positiiviseksi alle 20 %:ssa tapauksista. Transtrakeaalisella aspiraatiolla saadaan näyte normaalisti steriililtä kurkunpään alapuoliselta alueelta trakeasta, mutta se on invasiivisena toimenpiteenä kutakuinkin jäänyt pois käytöstä. Yskösviljelyä kontaminoi suun ja nielun bakteerifloora. Positiiviseen tulokseen voi luottaa tuberkuloosin suhteen ja usein myös pneumokokin suhteen, kun kysymyksessä on lähes puhdasviljelmä. Taipuisalla keuhkoputkentähystimellä, jossa on kontaminaatiolta suojaava kärki, saadaan suhteellisen hyviä näytteitä ohjatusti infektioalueelta (bronkoskopia). Keuhkobiopsia voidaan ottaa tähystyksen yhteydessä transbronkiaalisti neulalla, keuhkopussin tähystyksen yhteydessä (torakoskopia) tai leikkauksessa (avobiopsia). Neulanäytettä transtorakaalisesti käytetään komplikaatiovaaran vuoksi nykyään harvoin. Pleuropneumoniassa keuhkopussin nesteestä saatu näyte on arvokas mikrobietiologian selvittelyssä. Kaikissa näytteissä ongelmia muodostavat kuitenkin väärät negatiiviset löydökset ja kontaminaatio.
Huonokuntoisesta potilaasta laajat invasiivisetkin tutkimukset ovat aiheellisia, mutta hyväkuntoisen kotihoidossa olevan potilaan kohdalla mahdollisen veriviljelyn lisäksi muu mikrobiologisen etiologian selvittely on tarpeen vain epäiltäessä epidemiaa tai poikkeuksellista aiheuttajaa. taulukossa 5 on esitetty keuhkokuumeen mikrobietiologian selvittely.
Taulukko 5: Mikrobietiologian selvittely.
Kotihoito
Mikrobiselvittelyt eivät yleensä tarpeen paitsi mahdollisesti seuraavat:
Veriviljely:
Aiheuttaja löytyy alle 20 %:ssa, mutta on silloin arvokas tieto
Epidemiaa epäiltäessä:
Virusantigeenitukimus nenänielunäytteestä
Nielun mykoplasma- ja keuhkoklamydia-PCR ja vasta-aineet (pariseerumit)
Virusvasta-aineet (pariseerumit)
Sairaalahoito
Veriviljelyt:
2 x ennen antibioottihoitoa
Epidemiaa epäiltäessä:
kuten kotihoitoon menevältä
Vanhuksilla:
Tb-värjäys ja -viljely herkästi
Seerumia pakkaseen:
Myöhemmin käytettävissä 1-seerumina
Keuhkopussineste:
bakteerivärjäys, -viljely, tb-värjäys ja -viljely, tarvittaessa muita
Vaikeasti sairas potilas:
Kuten edellä ja sen lisäksi harkinnan mukaan:
yskösnäyte (bakteerivärjäys ja -viljely)
yskösten tb-värjäys ja -viljely (+ PCR)
legionella (vasta-aineet ja yskösten viljely, antigeeni, PCR)
ASTA ja teikkohappovasta-aineet
HIV-vasta-aineet
tularemia vasta-aineet
ornitoosi vasta-aineet (lintukontakti)
Keuhkoputkentähystys, harjanäytteet ja bronkoalveolaarinen lavaatio
Koepalat
Viruspneumonia:
Antiviraalista hoitoa suunniteltaessa:
virusantigeenimääritys nenänielu- tai bronkuslavaationäytteestä
sytomegalovirus-PCR ja -antigeenimääritys verestä
Potilas ulkomailta:
Huomioi lisäksi
legionella
Q-kuume
resistenssiongelmat (penisilliiniresistentti pneumokokki, MRSA)
Pneumonian mikrobilääkehoito
Kaikki aikuisten pneumoniat hoidetaan antibiootein, koska bakteeri-infektioita ei voi sulkea pois. Usein mikrobietiologiaa ei ole käytettävissä, kun hoitopäätös tehdään, joten hoidossa pyritään kattamaan tavanomaisimmat aiheuttajat. Näistä pneumokokki on katettava aina, koska se on yleinen ja vaarallinen pneumonian aiheuttaja. Pneumokokin penisilliiniresistenssi ei Suomessa ole vielä paha ongelma, mutta maailmalla se on. V-penisilliini ei ole kuitenkaan suositeltava lääke pneumonian hoitoon johtuen sen epävarmasta imeytymisestä. Suomessa pneumokokki on lisäksi noin 10 %:ssa resistentti makrolideille, joten niidenkään käyttöä ei voi täällä suositella ilman huolellista riskiharkintaa. Taulukoissa 6, 7 ja 8 on esitetty erilaisia pneumoniasyndroomia ja joitakin vaihtoehtoja niiden aloitusantibioottihoidoiksi. Hoidon kesto vaihtelee hoitovasteesta riippuen, yleensä tarvitaan ainakin 3-5 kuumeetonta päivää ennen antibiootin lopettamista.
Taulukko 6: Aloitusantibioottihoito kotona saadussa pneumoniassa (community acquired pneumonia, "avohoitopneumonia").
Aiheuttajat: katso taulukko 3.
Kun halutaan kattaa sekä atyyppiset aiheuttajat että pneumokokki
avohoito:
uudet fluorokinolonit:
levofloksasiini 500 mg x 1 tai
moksifloksasiini 400 mg x 1 p.o.
sairaalahoito:
uudet fluorokinolonit:
kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v. + em. fluorokinoloni
kombinaatiohoito:
kefuroksiimi + makrolidi (annostelu ks. atyyppiset jäljessä)
Jos ei ole tarvetta kattaa atyyppisiä aiheuttajia
avohoito:
amoksisilliini-klavulaanihappo 875 mg x 2 p.o.
kefuroksiimiaksetiili 250-500 mg x 2 p.o.
sairaalahoito:
kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v.
(suuri annos G-penisilliiniä 2-4 milj. ky x 4-6 i.v.)
Jos halutaan kattaa lähinnä vain atyyppiset aiheuttajat
avohoito:
makrolidi
roksitromysiini 300 mg x 1 p.o.
atsitromysiini 500 mg x 1 p.o., 3:na peräkkäisenä päivänä/viikko
klaritromysiini 500 mg x 2 p.o.
doksisykliini 100-200 mg x 1 p.o. (ei kata legionellaa)
sairaalahoito:
uudet fluorokinolonit i.v. tai p.o.(annostelu katso edellä)
makrolidi i.v. (p.o. annostelu ks. edellä)
atsitromysiini 500 mg x 1 i.v.
erytromysiini 1 g x 4 i.v. (vaatii runsaasti iv-nestettä)
Aspiraatioepäily
Aiheuttajia:
anaerobit gram-negatiiviset sauvat
pneumokokki
avohoito:
klindamysiini 300 mg x 4 p.o.
amoksisilliini-klavulaanihappo 875 mg x 2 p.o.
sairaalahoito:
piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 i.v.
kombinaatiohoito:
kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v. + klindamysiini 600 mg x 3 i.v.
levofloksasiini 500 mg x1 + klindamysiini
Taulukko 7: Aloitusantibiootti sairaalapneumoniassa.
Aiheuttajia: Ks. taulukko 3
gramnegatiiviset sauvat
pneumokokki
anaerobit
hiivat
Mikäli ei aspiraatiota, respiraattori-hoitoa tai ilmatieobstruktiota:
keftriaksoni 2 g x 1 i.v. (ei kata anaerobeja)
Mikäli respiraattorihoito, ilmatie-obstruktio tai aspiraatio
piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 3 + levofloksasiini 500 mg x 1
imi- tai meropeneemi 1g x 3
kefriaksoni 2 g x 1 + klindamysiini 600 mg x 3
Intuboitu potilas ja epäily hiiva-infektiosta
lisäksi flukonatsoli 400 mg x 1 i.v.
Taulukko 8: Antibioottihoito muissa alahengitystieinfektioissa.
Alkoholistin pneumonia
Aiheuttajia:
pneumokokki
klebsiella
stafylokokki harvoin
Ei aspiraatiota
kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v. tai keftriaksoni 2 g x 1 i.v.
Aspiraatio (ks. aspiraatiopneumonia)
Vanhuksen pneumonia
Hengenvaarallinen, usein hiljainen, vain yleiskunto huono
pneumokokki yleisin
(gramnegatiiviset sauvat laitoksissa)
kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v.
Kr. bronkiitti + pneumonia
Aiheuttajia:
pneumokokki
hemofilus
gramnegatiiviset sauvat
kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v.
levofloksasiini 500 mg x 1 p.o.(i.v.)
Eläinkontaktit + pneumonia
lintukontakti
Chl. psittaci
makrolidit (ks. edellä atyyppisten hoito)
doksisykliini 100-200 mg x1
jänisrutto
tularemia
gentamysiini 5 mg/kg x1 (+ pneumokokkihoito)
siprofloksasiini 400 mg x 2 i.v.
Eosinofiilinen pneumonia
Eosinofiilisiä infiltraatteja
Aiheuttajina esim.
parasiitit, lääkeaineet
Matkailu + pneum.
Tavanomaisten aiheuttajien lisäksi syytä muistaa:
Q-kuume
legionella
penisilliiniresistentti pneumokokki
bioterrorismi
Bioterrorismi
pernarutto
tularemia
siprofloksasiini 400 mg x 2 i.v.+ klindamysiini 600-900 mg x 3 i.v.
ks. edellä eläinkontaktit
Aikuisen sairaalapneumonia
Sairaalassa 5-10/1 000 potilaasta saa pneumonian ja teho-osastolla 1/5. Kuolleisuus on korkea 20-50 %. Hyvin vaikeasti sairailla ja immuunipuutteisilla tulee aiheuttajina tavanomaisten lisäksi huomioida Pseudomonas aeruginosa ja opportunisistiset taudinaiheuttajat kuten Pneumocystis jirovecii, aspergillus ja sytomegalovirus jne. Valtaosassa tapauksista aiheuttajaa ei saada kiinni, joten hoito on laajakirjoista empiiristä antimikrobihoitoa useilla antibiooteilla (taulukko 7).
Sairaalapneumonioiden ehkäisyssä käsihygienialla, intubaatioputkien oikealla käsittelyllä ja aspiraatiovaaran huomioimisella on merkitystä.
Taulukko 9: Pneumonioiden antiviraalisia hoitomahdollisuuksia.
Influenssa A ja B
Hoito tulee aloittaa 48 tunnin kuluessa oireiden alusta.
Paras näyttö tehosta koskee komplisoitumatonta influenssaa
Suurin tarve hoidolle on kuitenkin pneumonian hoidossa
tsanamiviiri 2 inhalaatiota (10 mg) x 2, 5 vrk:n ajan voi aiheuttaa bronkokonstriktiota
oseltamiviiri 75 mg x 2 p.o., 5 vrk:n ajan
amantadiini 100 mg x 2 p.o. tehoaa ainoastaan influenssa A:han
Parainfluenssa ja RSV
Hoito tulee kysymykseen immuunipuutteisilla ja lähinnä kantasolusiirtopotilailla.
Paras näyttö on inhalaation teho pneumonian synnyn estossa ylähengitysinfektioissa.
Suurin tarve on pneumonian hoidossa.
ribaviriini 15-20 mg x 3 i.v. (± gammaglobuliini 500 mg/kg i.v. joka toinen päivä 5x)
ribaviriini-inhalaatio 2 tuntia x 3 (± gammaglobuliini)
inhalaatiohoito on työterveysriski ja sallittu vain erityisjärjestelyin
Varicella zoster
Aikuisen vesirokko ilman pneumoniaakin on hoitoindikaatio
asikloviiri 10 mg/kg x 3 i.v.
Sytomegalovirus
Hoito tulee kyseeseen immuunipuutteisella ja erityisesti kantasolusiirtopotilaalla
gansikloviiri 2,5 mg/kg x 3 i.v. + gammaglobuliini 500 mg/kg joka toinen päivä 20 vrk ja
jatkossa gansikloviiri 5 mg/kg 3-5 x/viikko i.v. + gammaglobuliini 500 mg/kg 2 x/viikko.
foskarnaatti on vaihtoehto ja vaikeissa tilanteissa sitä on käytetty myös em. hoidon ohella.
Aikuisen viruspneumonia
Virukset aiheuttavat noin 10-20 % pneumonioista. Yleensä taudinkuva on lievä eikä spesifistä antiviraalista lääkettä yleensä tarvita. Bakteeriantibioottihoitoa pidetään sen sijaan välttämättömänä osin siksi, että pneumonian havaitsemishetkellä ei ole keinoa poissulkea bakteeri-infektiota ja osin siksi, että sekundaarinen bakteeri-infektio usein komplisoi viruspneumoniaa. Vesirokkoon liittyvässä keuhkokuumeessa antiviraalinen hoito on välttämätöntä. Nyttemmin uusien viruslääkkeiden ansiosta on mahdollista hoitaa myös influenssan (A ja B) aiheuttamat pneumoniat. Huonokuntoisilla ja immuunipuutteisilla potilailla hengenvaarallisia infektioita aiheuttavat CMV (sytomegalovirus), influenssavirukset, parainfluenssavi-rukset ja RSV (respiratory syncytial virus). Luuydinsiirtopotilailla parainfluenssaviruspneumo-nian kuolleisuus on noin 20 % ja RSV:lla jopa 40-80 %. Taulukossa 9 on viruspneumonioiden hoitovaihtoehtoja.
Keuhkopussintulehdus, empyeema ja keuhkopaise
Keuhkopussin nesteily voi johtua infektioiden ohella useasta muusta syystä kuten sydämen vajaatoiminnasta, nefroottisesta syndroomasta, maksakirroosista, reumataudista, maligniteetista, keuhkoemboliasta traumoista ja lääkeaineista. Infektiossa pleuraeffuusio on eksudatiivista (nesteessä valkuaista yli 30 g/l). Aiheuttajina voivat olla tuberkuloosi, bakteerit, sienet ja virukset. Pleuratilan mikrobi-infektio johtuu pneumoniasta 56 %:ssa, vatsakirurgian jälkeen tai ekstrapulmonaarisesta infektiosta 22 %:ssa, traumasta 4 %:ssa ja ruokatorven ruptuurasta 4 %:ssa.
Pleuropneumonia tarkoittaa pneumoniaa, johon liittyy pleuranesteilyä. Mikäli pleuranestettä on riittävästi, siitä tulisi aina ottaa näyte, josta selvitetään proteiinimäärä, LD, ADA (adenosiini deaminaasi, jonka pitoisuus on kohonnut tuberkuloosissa), valkosolut ja niiden erittelylaskenta, pH, sokeripitoisuus, sytologiset näytteet sekä bakteeri- ja tbc-värjäykset, -viljelyt ja mahdollisesti PCR-tutkimukset (yleisbakteeri-PCR ja tuberkuloosi-PCR) riippuen tilanteen ongelmallisuudesta.
Empyeema on märkäinen pleuriitti. Pneumoniaan liittyvänä sen tavallisimmat aiheuttajat ovat Staphylococcus aureus, pneumokokki ja anaerobiset bakteerit sekä vatsakirurgiaan tai traumoihin liittyen vielä gramnegatiiviset sauvabakteerit. Antimikrobihoito suunnataan näitä aiheuttajia vastaan, aloitushoitona esim. klindamysiini (600 mg x 3 i.v.) liitettynä kefuroksiimiin (1,5 g x 3 i.v.) tai fluorokinoloniin (esim. siprofloksasiini 200-400 mg x 2 i.v. tai levofloksasiini 500 mg x 1). Märkäpesäkkeen tyhjennys on tärkeää.
Keuhkopaise on keuhkon nekroottinen ontelo, johon kertyy märkää. Tällainen voi syntyä aspiraation, keuhkoinfarktin tai bronkustukoksen pohjalta sekä viime aikoina myös suonensisäisiä huumeita käyttävien trikuspidaaliläpän endokardiitteihin. Tietokonetomografia on tärkeä keuhkopaiseen diagnostinen keino. Ontelon tyhjentäminen auttaa paranemista. Aiheuttajina ovat usein suun anaerobit, stafylokokki ja gramnegatiiviset sauvabakteerit. Aloitushoidoksi käyvät samat antimikrobilääkkeet kuin empyeemaan. Endokardiittiin liittyvänä hoitona on asianmukainen endokardiittihoito. Tällöin aiheuttaja on yleisimmin stafylokokki.
Milloin on syytä lähettää pneumoniapotilas sairaalahoitoon?
Taulukossa 10 on syitä, joiden perusteella potilas lähetetään jatkohoitoon sairaalaan.
Taulukko 10: Milloin on syytä lähettää pneumoniapotilas sairaalahoitoon?
Ikä yli 65-75 vuotta
Vaikea perussairaus (diabetes, reuma, maligniteetti)
Immuunivajaus (AIDS, immunosuppressiohoito, perna poistettu)
Huonontunut yleistila ( sepsis, hypotonia, syanoosi)
Hengitysfrekvenssi yli 30/min
Laaja infiltraatti
Merkittävä atelektaasi
Oireinen pleuriitti
Aspiraatioepäily
Avohoidossa ongelmia (puutteelliset asuinolot, huono hoitovaste, oksentelu jne)
Linkit
http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito -suositus: "Äkillisen keuhkoputkitulehduksen hoito".
http://ethesis.helsinki.fi/julkaisut/la ... vk/nuorti/ Nuorti P. Aikuisten vakavien pneumokokkitautien esiintyvyys, riskitekijät ja ehkäisy (väitöskirja), Helsingin yliopisto.
Kirjallisuutta
Nuorti P. Pneumokokkikonjugaattirokotukset ja pneumokokin muuttuva epidemiologia. Suom Lääkäril 2006;45:4697-4700.
Hannu Syrjälä. Sairaalapneumonia. Duodecim 1996;112(10):913.
Saarelainen S. Keuhkokuumeen hoito terveyskeskuksessa. Suom Lääkäril 2004;18:1901-1903.
Sepsis
Esa Rintala ja Ville Valtonen
Taulukko 11: Sepsiksen ja siihen läheisesti liittyvien tilojen määritelmiä. Termiä "septikemia" ei enää suositella.
Termi
Määritelmä
SIRS
Elimistön yleistynyt tulehdusreaktio (takykardia, leukosytoosi, kuume, hengityksen tihentyminen)
Bakteremia
Eläviä bakteereja veressä. Voi olla ohimenevä ja oireeton, ajoittain oireinen tai jatkuva.
Fungemia
Eläviä sieniä veressä.
Sepsis
Infektioon liittyvä SIRS. Vaikea yleisinfektio, jossa veriviljely on positiivinen 20-30 %:ssa.
Vakava sepsis
Sepsis, johon liittyy yhden tai useamman elimen tai elinryhmän toiminahäiriö.
Septikemia
Käytännössä sama asia kuin sepsis. Termiä ei suositella.
Septinen shokki
Vakava sepsis, johon liittyy hemodynamiikan häiriö (esim.matala verenpaine).
Sepsiksellä tarkoitetaan nykyisin elimistön yleistynyttä vastetta (sykkeen nousu, valkosolujen määrän nousu, kuume, hengityksen tihentyminen) mikrobien aiheuttamalle infektiolle. Tällainen epäspesifinen systeeminen tulehdusreaktio (engl. systemic inflammatory response syndrome, SIRS) voi olla seurausta myös traumasta, haimatulehduksesta, vaskuliiteista jne. Vakava sepsis (engl. severe sepsis) tarkoittaa tilaa, jossa on merkkejä yhden tai useamman elimen tai elinryhmän toimintahäiriöstä (septinen shokki, munuaisten vajaatoiminta, tajunnan tason lasku, akuutti hengitysvajaus (ARDS), hyytymisjärjestelmän aktivoituminen (DIC) jne.). Monien elinten ollessa kyseessä puhutaan monielinvauriosta (engl. multiorgan failure, MOF). Suomessa ja Pohjoismaissa, toisin kuin esim. Yhdysvalloissa, sepsiskäsitteeseen on perinteisesti liitetty veriviljelypositiivisuus. Vaikeassa sepsiksessä veriviljely on positiivinen 20-30 %:ssa potilaista. Taulukkoon 11 on kerätty keskeistä sepsiskäsitteistöä.
Sepsiksen aiheuttajat ja patogeneesi
Sepsisten määrä on tasaisessa nousussa. Vuonna 2005 Suomessa rekisteröitiin aikuispotilailla yli 8 300 veriviljelypositiivista löydöstä, kun niitä vuonna 1995 oli 4 700. Osa tästä noususta on parantuneen diagnostiikan ansiota, mutta suurempi osa lienee todellista nousua, mikä johtunee mm. immuunipuutteisten potilaiden määrän kasvusta sekä lisääntyneestä immunosupressiivisen hoidon käytöstä monien perussairauksien hoidossa.
Taulukossa 12 on esitetty sepsiksen aiheuttajamikrobit (veriviljelylöydökset) Suomessa.
Taulukko 12: Veriviljelylöydökset yli 14-vuotiailla Suomessa vuonna 2005.
Mikrobi
Löydösten määrä
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
14)
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
Muut stafylokokit
Streptococcus pneumoniae
Beetahemolyyttiset streptokokit
Klebsiellat
Enterokokit
Viridans- ja Milleri-streptokokit
Pseudomonakset
Bacteroidekset
Muut bakteerit
Bakteerit yhteensä
Sienet
2 403
940
825
604
529
523
451
368
268
224
1 071
8 206
134
Yhteensä
8 340
Noin puolet sepsistapauksista on sairaalainfektioita, mutta toinen puoli on hankittu avohoidosta. Tyypillinen avohoidosta hankittu sepsis on pneumokokin tai meningokokin aiheuttama. Pseudomonas- ja hiivasepsikset esiintyvät lähes yksinomaan sairaalapotilailla. E. coli -sepsiksen infektiofokuksena ovat usein virtsatiet, pneumokokkisepsiksessä keuhkot tai poskiontelot - erityisesti alkoholisteilla, streptokokkisepsiksessä iho tai suun alue ja stafylokokkisepsiksessä haavat, rikkinäinen iho tai hampaisto.
Sepsiksen kliininen kuva
Sepsiksen kliininen kuva voi olla hyvin monimuotoinen ja oireita voi tulla mistä elimestä tahansa. Sepsispotilaat ovat yleensä kuumeisia ja huonokuntoisia, hengitystiheys ja pulssi ovat nousseet. Septisessä shokissa systolinen verenpaine on matala ja virtsantulo ehtynyt. Kuume voi puuttuakin noin 5 %:lta potilaista, etenkin vanhuksilta tai kortikosteroidia saavilta. Tajunnan taso saattaa olla laskenut. Sekavuutta esiintyy 20-30 %:lla ja ikterusta noin 20 %:lla sepsispotilaista. Sekavuus voi olla vanhuksen sepsiksen ensimmäinen ja ainoa oire. Lihas-, selkä- ja nivelvaivat sekä ripuli ovat yleisiä esim. stafylokokki- tai streptokokkisepsiksessä. Verihiutalemäärät saattavat olla matalia ja hyytymisarvot (esim. INR, tromboplastiiniaika) poikkeavia. Iholle ilmestyvä purppura on yleensä merkki meningokokki- tai streptokokkisepsiksestä ja liittyy hyytymisjärjestelmän häiriöön. Eri elinten absessit ja vegetaatiot sydänläpissä ovat melko yleisiä eräiden sepsisten, varsinkin Staphylococcus aureus-sepsiksen, yhteydessä.
Sepsiksen elinvaurion merkkinä voi ilmetä sydämen pumppausvoiman, kapillaarien permeabiliteetin ja hemodynamiikan säätelyhäiriö (septinen shokki), munuaisvaurio, akuutti hengitysvajausoireyhtymä (ARDS), tajunnan tason häiriö (septinen enkefalopatia), hyytymisjärjestelmän epätarkoituksenmukainen aktivaatio (engl. disseminated intravascular coagulation, DIC), suoliston limakalvon läpäisevyyden lisääntyminen, maksan toiminnan häiriö jne. Useiden elinten vaurioiduttua kyseessä on monielinvaurio (multiorgan failure, MOF), johon liittyy hyvässäkin tehohoidossa jopa 60 %:n kuolleisuus.
Purpura fulminans on yleisimmin meningokokin aiheuttama vaikea sepsis, jolle tunnusomaista on DIC ja siihen liittyvä kehon ääreisosien verenkierron trombosoituminen, syanoosi, gangreenat ja monielinvaurio. Potilas voi menehtyä muutamassa tunnissa. Koagulaasinegatiivisten stafylokokkien ja Listerian aiheuttama sepsis voi olla päivien mittainen, hitaasti etenevä prosessi.
Sepsiksen diagnostiikka
Katso myös Infektiopotilaan tutkiminen. Sepsiksen diagnoosi on ensisijaisesti kliininen: korkea kuume, nopeasti huononeva yleistila, hengityksen ja pulssin tiheys, tajunnan tason lasku, verenpaineen lasku, ääreisverenkierron vastuksen lasku ja virtsantulon ehtyminen. Diagnoosia voivat tukea laboratoriokokeet, esimerkiksi voimakkaasti koholla oleva CRP, leukosytoosi tai leukopenia ja neutrofiilien nuoruusmuotojen ilmaantuminen. CRP:n merkittävään nousuun kuluu kuitenkin vähintään 12 tuntia, joten liian varhaisessa vaiheessa mitattu arvo saattaa olla virheellisen matala. Sepsis pyritään varmistamaan positiivisella veriviljelyllä ja ottamalla bakteeri- tai sieniviljelynäytteitä eri infektiofokuksista mielellään ennen mikrobilääkehoidon alkua. Yleensä otetaan kaksi veriviljelyä noin puolen tunnin välein. Veriviljelyvastauksen saaminen vie aikaa 1-3 vrk. Tämän vuoksi sepsiksen diagnostiikkaa on pyritty nopeuttamaan määrittämällä verinäytteestä mikrobien metaboliitteja tai epäsuoria tulehdusmerkkiaineita, kuten sytokiineja tai fosfolipaasia. Rutiinityössä veriviljely on kuitenkin edelleen tärkein sepsiksen diagnostinen apukeino, jota voimakkaasti koholla olevat tulehdusarvot tukevat.
Sepsiksen hoito
Taulukko 13: Sepsiksen hoidon suuntaviivat.
Tavoite Menetelmät Seurattavat parametrit
1)
Hapetuksen optimointi
Happimaski
CPAP-maski
Tarvittaessa respiraattorihoito
Happisaturaatio
Valtimoveren happiosapaineen seuranta ja astrup
Plasman laktaatti
2)
Sydämen minuuttitilavuuden optimointi
Nestetäyttö
Vasopressorit
Valtimoverenkierron keskipaine
Vas. eteisen täyttöpaine, keuhkovaltimopaine
Diureesi
Perifeerinen lämpötila
3)
Verenpaineen optimointi
Nestetäyttö (kolloideja ja kristalloideja)
Vasopressorit
Valtimoverenkierron keskipaine
Diureesi
4)
DIC:n hoito
Kudosperfuusion optimointi
Antikoagluaatio *
APTT, FiDD, INR tai vastaava, B-Trombosyytit
5)
Hapen kulutuksen vähentäminen
Kipulääkitys
Sedatiivat
Lihasrelaksantit
Kuumeen alentaminen
6)
Infektion hoito
Mikrobilääkkeet
Infektiofokuksen mahdollinen kirurginen hoito
(* Uhkaavassa perifeeristen osien gangreenassa (purpura fulminans) harkitse proteiini C:n käyttöä.)
Sepsispotilas kuuluu aina sairaalahoitoon. Sepsiksen hoidon kulmakivenä on kudoshapetuksen ja hemodynamiikan optimointi mahdollisimman pian. Varhain, jo terveyskeskuksessa aloitettu tehostettu hemodynamiikan ja kudosperfuusion korjaaminen parantaa merkittävästi potilaiden ennustetta (ns. "early goal-directed therapy"). Sepsiksen yleiset hoitoperiaatteet on esitetty taulukossa 13.
Sepsiksen mikrobilääkehoito
Mikrobilääke pitää vahvassa sepsisepäilyssä aloittaa jo ennen laboratoriokokeiden ja veriviljelyjen valmistumista. Aloitushoitona käytetään mikrobilääkettä, joka kattaa kussakin kliinisessä tilanteessa todennäköisimmät ja nopeasti tappavat patogeenit. Tällaiset ns. empiirisesti aloitettavat mikrobilääkehoidot on koottu taulukkoon 14.
Taulukko 14: Empiirisen aloitushoidon valinta epäiltäessä septistä infektiota.
Perustauti
Mikrobilääke
Annos
1)
Ei vakavaa perustautia
kefuroksiimi
1.5 g x 3-4 i.v.
2)
Vakava perustauti, sairaalaperäinen, ei fokusta, ei granulosytopeniaa
keftriaksoni
2 g x 1 i.v.
3)
Granulosytopeeninen potilas
keftriaksoni + netilmysiini
2 g x 1 i.v. + 300 mg x 1 i.v.
4)
Intra-abdominaalinen sepsis
pip/tatsob.tai meropeneemi
4 g x 3 i.v. 1 g x 3 i.v.
5)
Purulentti aivokalvontulehdus
Purulentti aivokalvontulehdus immuunipuutteisella
keftriaksoni
keftriaksoni + ampisilliini
2 g x 1 i.v.
2-4 g x 1 + 2 g x 4 i.v.
6)
Vaikea selluliitti (diabeetikon jalka, ym.)
meropeneemi
1 g x 3 i.v.
Lääkeyliherkkyys, mahdollinen syvä infektiofokus ja munuaisten vajaatoiminta voivat myös vaikuttaa lääkevalintaan. Tärkeän osan sepsiksen hoidosta muodostaa tukihoito mukaan lukien operatiivinen hoito, respiraattorihoito, nestehoito ja hyytymishäiriöiden hoito, sillä tietyissä sepsistyypeissä (esim. meningokokkisepsis) edes varhain aloitettu mikrobilääke ei yksinään riitä elimistön voimakkaan tulehdusreaktion hallitsemiseen.
Taulukko 15: Mikrobilääkehoito sepsiksessä mikrobietiologian mukaan.
Aiheuttaja Ensisijainen mikrobilääkevalinta Vaihtoehto Huom!
1) Staph. aureus
oksasilliini 2 g x 6 +/- rifampisiini 600 mg x 1 i.v.
kefuroksiimi tai vankomysiini
Tarkista oksasilliiniherkkyys
2) A-streptokokki
G-penisilliini 4 milj x 6 i.v.
kefuroksiimi tai vankomysiini
3) Pneumokokki
G-penisilliini 4 milj x 6 i.v. (edellyttäen, että penisilliini-herkkä)
keftriaksoni
Tarkista herkkyydet. Ulkomailta saatu infektio: kefriaksoni tai vankomysiini
4) Meningokokki
keftriaksoni 2 g x 1 i.v.
5) E.coli
kefuroksiimi 1.5 g x 3 i.v.
siprofloksasiini
6) Listeria
ampisilliini 2 g x 6 (+/- rifampisiini 600 mg x 1 i.v. tai netilmysiini 300 mg x 1 i.v.)
sulfatrimetopriimi
7) Pseudomonas
keftatsidiimi 2 g x 3 i.v.
meropeneemi
Tarkista herkkyydet
8) Enterokokki
ampisilliini 2 g x 4 i.v.
vankomysiini
Tarkista herkkyydet
9) Candida-hiiva
amfoterisiini-B 50 mg x 1 i.v.
flukonatsoli
Aiheuttajan selvittyä pyritään tarkennettuun hoitoon, jossa käytetään yhtä tai useita mikrobilääkkeitä kombinaationa, joilla tiedetään saatavan hyviä kliinisiä hoitotuloksia tiettyjen mikrobien aiheuttamissa sepsiksissä (taulukko 15).
Sepsiksen ennuste
Sepsiksen ennusteeseen vaikuttavat potilaiden perustauti, sepsiksen aiheuttava mikrobi, potilaan ikä, hoidon tehokkuus ja komplikaatioiden määrä. Esim. meningokokkisepsiksessä ajoissa aloitetulla mikrobilääkehoidolla kuolleisuus on noin 5 %, mutta granulosytopeenisella, relapsissa olevalla leukemiapotilaalla liki 70 %. Sepsiksen ennuste on viime vuosikymmeninä parantunut. Parantunut ennuste ei johdu perustautien suotuisammasta jakaumasta tai ikärakenne-eroista. Laajakirjoiset beetalaktaamiantibiootit, parantunut diagnostiikka, kombinaatiohoito etenkin immunosupressiopotilailla sekä varhain aloitettu mikrobilääkehoito ja kehittynyt tehohoito ovat eräitä selityksiä parantuneelle ennusteelle. Kuitenkin edelleenkin vakavassa, tehohoitoon johtaneessa sepsiksessä kuolleisuus on 30 %, näistä potilaista kolmannes kuolee ensimmäisten kolmen hoitopäivän aikana.
Linkit
http://www.ktl.fi/ttr Kansanterveyslaitoksen tartuntatautirekisteri. Tilastotietoa mm. positiivisten veriviljelylöydösten määrästä.
http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito -suositus: "Aikuisten vaikean sepsiksen hoito".
Keskushermostoinfektiot
Asko Järvinen
Keskushermoston infektion voi aiheuttaa periaatteessa mikä tahansa bakteeri, virus, sieni, jotkut alkueläimet tai madot. Keskushermoston infektiot ovat kuitenkin onneksi varsin harvinaisia. Keskushermoston tavallisimpia infektioita ovat lukinkalvon alaisen tilan infektio (meningiitti, aivokalvotulehdus) ja aivokudoksen infektio (enkefaliitti, aivotulehdus, aivokuume). Bakteerien aiheuttamia meningiittejä arvioidaan olevan Suomessa vuosittain pari sataa ja viruksen aiheuttamia meningiittejä tai enkefaliitteja 300-500. Harvinaisempia ovat aivoabsessi ja spinaalikanavan epiduraalitilan absessi.
Meningiitin ja enkefaliitin oireet
Meningiitin ja enkefaliitin oireita on esitelty taulukossa 16.
Enkefaliitissa korostuvat aivoparenkyymiperäiset oireet, mutta infektio-oireita kuten kuumetta ei esiinny kaikilla potilailla. Meningiitin tyypillisimmät oireet - kuume, päänsärky ja niskajäykkyys - esiintyvät noin 80 %:lla potilaista. Etenkin alle 2-vuotiailla lapsilla niskajäykkyys voi puuttua ja pääasiallisena meningiitin oireena kuumeen lisäksi on ärtyisyys, voimakas väsyneisyys tai käsittelyarkuus. Vastasyntyneillä meningiitin oireet ovat samat kuin bakteerisepsiksessä. Kuumeen puuttuessakin vastasyntyneen hengitysvaikeudet, velttous, käsittelyarkuus, valittelu, keltaisuus, syömisvaikeudet ja/tai ripuli saattavat olla myös keskushermostoinfektion oireita. Myös vanhuksilla kuume voi olla vähäistä ja psyykkiset muutokset voimakkaimpia meningiitin oireita. Aivoparenkyymi- ja aivokalvoperäiset oireet voivat myös esiintyä yhdessä, jolloin usein puhutaan meningoenkefaliitista.
Taulukko 16: Meningiitin ja enkefaliitin tyypillisiä oireita.
Meningiitti
Aikuiset
päänsärky
kuume
niskajäykkyys
niska- ja selkäkipu
pahoinvointi, oksentelu
valoarkuus,
kouristukset,
kooma
Pikku-lapset
kuume
ärtyneisyys
väsymys
syömättömyys
poikkeava itku
fontanellin pullotus,
kouristukset,
opistotonus
Enkefaliitti
kuume
oksentelu
psyykkiset muutokset
puhevaikeudet
aistiharhat
tajunnantason lasku,
päänsärky,
kouristukset
Potilaan iho kannattaa tarkastaa huolellisesti, sillä iholla olevat purppura- tai petekialäiskät viittaavat usein meningokokin aiheuttamaan tulehdukseen. Infektioon voi liittyä myös disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia, mikä on yleisempi meningokokkibakteerin aiheuttamassa sepsiksessä kuin meningiitissä. Se kuvastaakin meningokokkisepsiksen huonompaa ennustetta verrattuna saman bakteerin aiheuttamaan aivokalvontulehdukseen.
Meningiitti kohottaa aivopainetta kaikilla ja se selittänee ainakin osaltaan tautiin liittyvän voimakkaan päänsäryn. Meningiittiin voi liittyä myös antidiureettisen hormonin liikaeritys (SIADH), joka johtaa veden retentoitumiseen ja pahentaa aivopaineoireistoa entisestään. Toisaalta oksentelu, kuumeilu ja huono yleistila voivat johtaa dehydraatioon, joka on tärkeä erottaa SIADH:ista, sillä SIADH:ia tulee hoitaa nesterajoituksin päinvastoin kuin dehydraatiota.
Meningiitti
Meningiitin aiheuttajat
Meningiitit ovat tavallisimpia pikkulapsilla, nuorilla aikuisilla ja vanhuksilla. Talvella ja keväällä bakteerin aiheuttamat meningiitit ovat tavallisimpia kun taas virukset ovat tavallisempia kesällä ja syksyllä. Yksistään vuodenajan perusteella ei kuitenkaan voi tehdä päätelmiä taudinaiheuttajasta.
Käytännössä muutamat bakteerit tulee huomioida meningiitin aiheuttajina, mutta ne vaihtelevat jossain määrin ikäryhmittäin (taulukko 17).
Taulukko 17: Bakteerimeningiitin tavallisimmat aiheuttajat eri ikäryhmissä.
0-1 kk
B-ryhmän streptokokki
E. coli
Pneumokokki
Listeria monocytogenes
1-3 kk
B-ryhmän streptokokki
E. coli
Listeria monocytogenes
Meningokokki
Pneumokokki
3 kk - 50 v
Meningokokki
Pneumokokki
yli 50 v
Pneumokokki
Listeria monocytogenes
Meningokokki (Neisseria meningitis) on ainoa bakteeri, joka aiheuttaa epidemian. Niitä esiintyy harvoin ja rajoittuneina myös Suomessa etenkin tiiviissä kanssakäymisessä ja yhteismajoituksessa kuten armeijassa, mutta yleisimmin Saharan eteläpuolisen Afrikan ns. meningiittivyöhykkeellä. Vastasyntyneillä synnytyskanavasta kontaminaationa saatu B-ryhmän hemolyyttinen streptokokki (Streptococcus agalactiae) tai gramnegatiiviset bakteerit tulee huomioida. Lievästikin immuunipuutteisilla kuten diabe
Artikkelikokoelma: Merkittäviä infektiosairauksia
Valvojat:Jatta1001, Borrelioosiyhdistys, Waltari, Bb